Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи – установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным видам медицинской помощи либо конкретным болезням (группам болезней). В настоящее время в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту также – ФЗ № 323), вступившей в силу с 1 января 2013 года, медицинская помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории нашего государства всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить, как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

Обычно стандарт медицинской помощи в преамбуле обозначает (А) возрастную категорию и (Б) пол пациентов, применительно к которым стандарт разработан, (В) фазу и (Г) стадию болезни, при которой стандарт подлежит применению, (Д) осложнения, в случае если таковые отсутствуют или, наоборот, предполагаются, (Е) вид медицинской помощи (например, первичная медико-санитарная помощь) и (Ж) условия ее оказания (например, стационарно или амбулаторно), (З) форму оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная), а также (И) средние сроки лечения соответствующего заболевания. В приложениях же к стандарту медицинской помощи подробно излагаются соответствующие показатели и нормативы, которые должны быть обеспечены медицинской организацией.

Внедрение стандартов медицинской помощи

Раздел о внедрении стандартов оказания медицинской помощи включен в Программу модернизации здравоохранения РФ на 2011-2012 гг. Данный раздел содержит перечень мероприятий, направленных на достижение соответствующего уровня оказания медицинской помощи по профилям, в зависимости от структуры заболеваемости и смертности. Предусмотрено поэтапное внедрение медицинской помощи с учетом их приоритетности и возможностей применения. Основным направлением внедрения стандартов медицинской помощи является обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, в рамках перехода с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Внедрение стандартов предусматривает, в первую очередь, создание условий для выполнения стандартов в лечебных учреждениях, в том числе: закупка лекарственных средств и медицинских изделий, увеличение заработной платы врачей и среднего медицинского персонала, повышение обеспеченности кадрами. Для населения внедрение стандартов означает повышение качества оказываемых медицинских услуг и повышение уровня социального обслуживания.

При этом законом установлено, что стандарты не являются догмой, а назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Нормативная природа стандартов медицинской помощи

В соответствии с п. 5.2.18 постановления Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» установление стандартов медицинской помощи относится к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. Будучи ведомственными нормативно-правовыми актами, стандарты медицинской помощи, как и все прочие, подлежат регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации и официальному опубликованию.

Стандарты медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н, и внедряются в медицинских организациях в соответствии с перечнем медицинских услуг, которые медицинская организация вправе оказывать населению и которые указаны в лицензии.

Действие стандартов медицинской помощи во времени, в пространстве и по кругу лиц

С 1 января 2013 года (после вступления в законную силу положений статьи 37 ФЗ № 323) медицинская помощь на территории Российской Федерации должна оказываться на основе стандартов медицинской помощи. Последнее, при этом, не отменяет действие всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов РФ, утверждающих стандарты медицинской помощи. Данное положение привело большей частью к дополнению их новыми и актуальными стандартами медицинской помощи. Старые стандарты заменяются новыми, тогда как в случае если стандарты не были заменены новыми, то они пока продолжают действовать.

Стандарты медицинской помощи после вступления в силу всех положений Закона № 323 едины на всей территории Российской Федерации.

Соблюдение стандартов медицинской помощи является обязательным для всем медицинских организаций, однако строгое соблюдение регламентировано только при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть при оказании платных медицинских услуг их применение хоть и является обязательным, но при определенных условиях допускается сужение стандарта или выход за его пределы. В силу пункта 4 статьи 84 ФЗ № 323 платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. В этом стандарты отличаются от порядков оказания медицинской помощи, которые определяют мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме, и носят общеобязательный характер вне зависимости от контекста.

Стандарты медицинской помощи и лицензирование медицинской деятельности

Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и специальное Постановление Правительства от 16 апреля 2012 года № 291 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» соблюдение медицинскими организациями стандартов медицинской помощи не предусматривают ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к соискателю лицензии, ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности. Вместе с тем, последнее не означает, что стандарты медицинской помощи и лицензионные требования к медицинской деятельности никоим образом не соприкасаются друг с другом.

К примеру, как установлено в подпункте (в) пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности одним из лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату (то есть к лицу, уже получившему лицензию на осуществление медицинской деятельности), является соблюдение лицензиатом при осуществлении им медицинской деятельности установленного порядка предоставления платных медицинских услуг.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 года № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в силу пункта 3 платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. При этом, в пункте 10 указанного Постановления прямо предусмотрено, что платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Системный анализ приведенных выше положений подзаконных нормативных правовых актов косвенно указывает на наличие связи между лицензированием медицинской деятельности (получение лицензии и обеспечение ее действительности в течение срока ее действия) и соблюдением медицинской организацией при осуществлении медицинской деятельности в виде предоставления платных услуг стандартов медицинской деятельности, а также позволяет сделать вывод о том, что при определенных обстоятельствах последние могут оказывать друг на друга некоторое влияние (как положительное, так и негативное).

Финансовое обеспечение соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи

Внедрение стандартов медицинской помощи в деятельность медицинских организаций, оказывающих населению РФ бесплатную медицинскую помощь, обозначено в письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 марта 2012 г. N 57-0/10/2-2587 в качестве одной из целей региональных программ модернизации здравоохранения. Финансирование указанных мероприятий, при этом, осуществляется с использованием средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, что позволяет создать ту финансовую базу, которая является необходимым условием успешного реформирование той или иной области жизнедеятельности людей.

Содержание стандартов медицинской помощи

Действующее законодательство Российской Федерации не предъявляет специальных требований к структуре или содержанию стандартов медицинской помощи.

В общем и целом, современный стандарт медицинской помощи содержит:

• указание на вид медицинской помощи, при котором используется данный Стандарт;
• Перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с усредненными показателями частоты предоставления и кратности применения;
• Перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз;
• Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления;
• Перечень видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания и т.д., в зависимости от особенностей заболевания (состояния).

Как изложено Минздравом РФ (ранее Минздравсоцразвития России) в информационном письме №14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г. руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в медицинской документации и подтверждается наличием письменного согласия пациента. При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований больному могут быть проведены дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте. Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг, предусмотренных Стандартом, в другую медицинскую организацию. Суточные и курсовые дозы лекарственных препаратов могут быть изменены по медицинским показаниям с учетом инструкции по применению и в соответствии с состоянием, к примеру, при беременности или наличии развитии аллергических или токсических реакций, индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний или состояний.

Нужно заметить, что лекарственные препараты для медицинского применения, включенные в стандарт медицинской помощи, подлежат включению также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Перечень действующих стандартов медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи разрабатываются Министерством здравоохранения РФ в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) и на сегодняшний день насчитывают более 200 документов.

В числе некоторых можно назвать, например, следующие стандарты:

В области стоматологии:

• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента (K02.1; K02.2 2, взрослые) (утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1526н);
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали (K02.0, K02.3, взрослые) (утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1490н).

В сфере психологии:

• Стандарт скорой медицинской помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте (утв. Приказом Минздрава от 20 декабря 2012 года № 1131н);
• Стандарт специализированной медицинской помощи при психотическом расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (для взрослых и детей) (утв. Приказом Минздрава от 4 сентября 2012 года № 126н) и пр.