Результат оказания медицинских услуг

Медицинские услуги сегодня оказываются пациенту по его желанию в случае наличия каких бы то ни было проблем со здоровьем или необходимости эстетической коррекции внешности (медицинские услуги по профилю «Косметология»). Стоит упомянуть, что медицинская помощь может быть оказана пациенту без его на то желания, но в строго установленных законом случаях, например, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (см. п. 9 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан», далее по тексту также ФЗ № 323).

Тогда же, когда пациент желает получить определенные медицинские услуги и выбирает между платными и бесплатными, отдавая предпочтение первым, пациенты зачастую (ошибочно!) полагают, что медицинская организация, предоставляющая им соответствующие услуги, как и любая иная организация, оказывающая услуги на возмездной основе, гарантирует положительный результат. То есть в их представлении договор на лечение по существу представляет собой не что иное как договор на излечение, результатом исполнения коего надлежащим образом является полное восстановление здоровья пациента. Вместе с тем, последнее вовсе не является верным и в рамках настоящей статьи попробуем определить что же такое результат оказания медицинской услуги, от каких факторов непосредственно он зависит и когда считается достигнутым.

Понятие медицинской услуги

Впервые законодательное закрепление услуги в качестве самостоятельного объекта гражданского права произошло с принятием части первой Гражданского кодекса Российской Федерации в 1994 году (далее - ГК РФ). Широко используя понятие «услуги», законодатель не закрепляет его определенной (легальной) дефиниции, применение которой было бы возможно во всех отраслях права, поэтому и государственные органы, и суды вынуждены, используя понятие «услуги», истолковывать его тем или иным образом применительно к конкретным обстоятельствам.

Наиболее устоявшимся сегодня определением «услуги» является определение, закрепленное в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», подп. г пункта 3 которого гласит, что «под услугой следует понимать действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора».

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года, являющийся основным в области медицинского права, указывает, что медицинская услуга есть медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Заметим, что приведенное выше определение явилось не новым в 2011 году, а использовалось значительно ранее, например, в 2001 году было отражено в «Системе стандартизации в здравоохранении Российской Федерации», утвержденной Приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113.

Применительно к сфере обязательного медицинского страхования понятие «услуга» раскрыто законодателем и приведено в п. 14 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (в ред. от 28 декабря 2010 г.) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», согласно которому услуга – это деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности.

Таким образом, из изложенного выше видно, что понятие «услуга» и «медицинская услуга» могут отличаться в зависимости от того, для какой цели предназначено использование указанного понятия, но мы все же в рамках настоящих статей предлагаем использовать определение, изложенное и закрепленное ФЗ № 323.

Признаки медицинской услуги

Признаки медицинской услуги не имеют самостоятельного практического применения, но в ряде случаев все же могут быть использованы, в связи с чем предлагаем рассмотреть их далее.

Исходя из определений, которые приведены выше, и просто рассуждая логически, можно выделить следующие черты, присущие медицинской услуге как правовой категории (свойства медицинской услуги). Так, Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги, утв. Минздравом РФ 12 июля 1992 г. № 1, называют 3 основных признака медицинской услуги:

• неосязаемость;
• неотделимость от источников услуги;
• непостоянство качества.

В свою очередь, современными исследователями медицинского права в дополнение к предложенным выше признакам выделен ряд особенностей медицинской услуги как специфического объекта гражданских правоотношений 1:

• особая сфера применения: медицинские услуги относятся к сфере лечения и профилактики заболеваний, сфере здравоохранения и социального обеспечения, что обусловливает их значимость не только для конкретного гражданина, обратившегося за медицинской помощью, и его близких, но и для государства и общества в целом, поскольку человек, его права и свободы являются высшей ценностью (ст. 2 Конституции Российской Федерации).
• индивидуальный характер услуги: определяется общим состоянием здоровья пациента, длительностью заболевания, наличием показаний и индивидуальных реакций организма, а также отношением пациента к услуге, его содействием и желанием следовать рекомендациям врачей. В понимании и терминах Гражданского кодекса РФ - необходимое содействие Заказчика.
• профессиональный характер оказания услуги: медицинские услуги предоставляются исключительно в процессе осуществления профессиональной деятельности специалистами, получившими соответствующее образование. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации (см. ст. 69 ФЗ № 323).
• направленность на достижение определенной цели: направленность на удовлетворение потребности пациента в получении медицинской помощи, а именно на устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (см. подп. 8 ст. 2 ФЗ № 323).
• отсутствие гарантированного результата услуги: обязательным признаком услуги, в отличие от работы, является действие квалифицированного специалиста, направленное на достижение запланированного результата, но не сам результат оказания услуг. Последнее подтверждается положениями ст. 128 ГК РФ, которая в качестве объектов гражданских прав применительно к работам выделает результат работ, а применительно к услугам - непосредственно их оказание. Отсутствие гарантированного результата медицинских услуг при оказании медицинской помощи обусловлено невозможностью медицины однозначно спрогнозировать реакцию организма на медицинское воздействие.
• создание материального (овеществленного) компонента при оказании услуги: например, зубные пломбы или кардиостимулятор. Достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, лечения и составляет с ними определенное единство, то есть входит составной частью в способ лечения.
• врачебная тайна: оказание медицинских услуг осуществляется на условиях неразглашения информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении (см. ст. 13 ФЗ № 323; ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
• важность условий оказания услуги (гигиенические условия, психологические условия): медицинская услуга будет считаться оказанной надлежащим образом, если при ее оказании исполнитель обеспечил соблюдение правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентами. Нарушение указанных правил может причинить вред здоровью пациента и оказать непосредственное влияние на ожидаемый эффект от услуги.

Таким образом, на основании определений, выраженных в нормативных правовых актах, а также с учетом признаков, приведенных выше, под медицинской услугой здесь и далее понимается услуга,

• оказываемая пациенту медицинской организацией, получившей соответствующую лицензию (разрешение),
• на основании гражданско-правового договора,
• имеющая своей целью улучшение здоровья пациента (лечение болезни, восстановление физической формы и пр.),
• результатом которой является наиболее возможное при конкретных обстоятельствах достижение цели лечения, то есть устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Результат оказания медицинской услуги

Одним из наиболее актуальных и значимых для пациента вопросов является вопрос о результатах оказания медицинских услуг.

Согласно определению медицинской услуги, предложенному выше, результат оказания медицинской услуги представляет собой степень достижения цели, намеченной лечащим врачом еще до начала предоставления медицинских услуг. Заметим, что степень достижения цели оказания медицинских услуг определяется применительно к каждому отдельному заболеванию, пациенту и обязательно с учетом исходного состояния здоровья последнего и если говорить проще, по существу представляет собой не что иное как «ожидаемый результат лечения».

Ожидаемые результаты лечения формулируются медицинским работником (лечащим врачом) после выявления всех возможных исходов заболевания, если речь идет о лечении заболевания. Исключительно только положительные исходы заболевания (выздоровление или улучшение в состоянии пациента) рассматриваются медицинским работником (лечащим врачом) в качестве цели предоставления медицинских услуг, тогда как нейтральные (отсутствие изменений в состоянии здоровья пациента) и отрицательные исходы заболевания (ухудшение) также не могут быть проигнорированы и должны быть приняты во внимание лечащим врачом при составлении плана лечения.

Факторы, учитываемые при прогнозировании результата медицинской услуги

При прогнозировании результата медицинской услуги необходимо учитывать следующие факторы, которые можно разделить на 3 основных группы:

• Действия медицинского работника
  (оказание медицинской помощи в надлежащих условиях с использованием необходимых лекарственных препаратов; соблюдение обязательных порядков оказания МП применительно к каждому отдельному профилю медицинской деятельности с учетом соответствующих стандартов оказания МП)
• Поведение пациента
  (неукоснительное исполнение рекомендаций медицинского работника (лечащего врача), соблюдение предписанного медицинским работником режима лечения, своевременный прием лекарственных препаратов, наблюдение в медицинском учреждении)
• Условия протекания заболевания и уровень современной медицины
  (стадия заболевания, на которой возможно достижение соответствующей цели лечения; объективная возможность либо невозможность достижения положительного результата на уровне развития современной медицины).

Таким образом, результат медицинской услуги зависит от целого ряда факторов и не представляет собой излечение заболевания в любом случае. По существу результат медицинской услуги есть не что иное как достижение по возможности наиболее положительного результата из всех возможных с учетом конкретных обстоятельств (состояние здоровья пациента, забота пациента о собственном здоровье, уровень развития современной медицины и пр.).

Результат обращения за медицинской помощью

Результат медицинских услуг иногда можно перепутать с таким понятием как результат обращения за медицинской помощью. Действительно, на первый взгляд, по своему содержанию указанные понятия почти что тождественны, но вот, с другой стороны, разница между ними все же есть. Результат медицинской услуги, как уже было пояснено выше, это прогнозируемый исход заболевания, который выражается в степени достижения наиболее положительного результата оказания медицинских услуг из всех возможных. Результат обращения за медицинской помощью - это сугубо формальное понятие, которое обозначает, что по существу причину прекращения оказания медицинской помощи пациенту.

Наиболее полная классификация результатов обращения за медицинской помощью в настоящее время приведена в Приказе ФФОМС от 7 апреля 2011 № 79 (ред. от 26.12.2013) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» и насчитывает 125 возможных результатов обращения за медицинской помощью. В качестве примеров приведем следующие:

• Больного на месте нет, в т.ч. увезен до скорой (кроме СМП);
• Ложный вызов;
• Адрес не найден;
• Вызов выполнен другой бригадой '03', или врачом поликлиники;
• Отказ от осмотра;
• Вызов не выполнен по техническим причинам;
• Практически здоров;
• Доставлен в морг;
• Констатация смерти.

Качество медицинской услуги

Практическое значение вопросов, рассмотренных в настоящей статье, заключается в том, что понятие «результат оказания медицинских услуг» является одним из основных понятий, используемых при определении качества медицинской услуги.

Согласно статье 4 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1997 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» исполнитель обязан выполнить работу (оказать услугу), качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве работы (услуги) исполнитель обязан выполнить работу (оказать услугу), соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых работа (услуга) такого рода обычно используется.

Таким образом, вопрос качества медицинской услуги непосредственно зависит от ее цели и соответствующего этой цели комплекса действий со стороны медицинской организацией. При этом следует особо подчеркнуть, что недостижение желаемого пациентом результата однозначно не свидетельствует о некачественности оказанной ему медицинской услуги. Медицинская услуга считается оказанной медицинской организацией качественно тогда, когда медицинскими работниками выполнено все, что предписано и запланировано, а вот выздоровление или значительное улучшение в состоянии здоровья пациента уже не является показателем качества. Именно поэтому статья 2 ФЗ № 323 определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Заметим, что в целом в литературе преобладает аналогичный подход, согласно которому оценка качества услуги подразумевает характеристику самого процесса оказания услуги (процедуры) и условий ее потребления, но не результата деятельности исполнителя 2. Имеют место быть и иные точки зрения по этому вопросу, которых мы однако не придерживаемся.