Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», помимо права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, закреплено другое базовое право пациента – право на отказ от медицинского вмешательства.

В настоящей статье детально рассмотрены положения нормативно-правовых актов Российской Федерации, устанавливающие право пациента на отказ пациента от медицинского вмешательства, а также описан порядок отказа и случаи, когда отказ от медицинского вмешательства с точки зрения закона недопустим.

Лица, имеющие право давать отказ от медицинского вмешательства

Согласно части 3 статьи 20 Закона № 323-ФЗ отказ от медицинского вмешательства дается следующими категориями лиц:

• непосредственно потенциальным пациентом;
• одним из родителей или иным законным представителем(опекуном, усыновителем или попечителем) потенциального пациента.

Законом № 323-ФЗ четко определен круг лиц, в отношении которых отказ от медицинского вмешательства дает законный представитель. Отметим, что круг таких лиц совпадает с кругом лиц, в отношении которых законные представители дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, перейдем к их перечислению:

• несовершеннолетние пациенты в возрасте до 15-ти лет (или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте до 16-ти лет);
• несовершеннолетние пациенты в возрасте до 18 лет на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека;
• лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, если такие лица по своему состоянию не способны дать отказ от медицинского вмешательства;
• несовершеннолетние больные наркоманией при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.

Особые требования закона

Закон № 323-ФЗ особым образом защищает права пациентов, в отношении которых со стороны их законных представителей следует отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения их жизни.

Согласно части 5 статьи 20 указанного Закона при отказе одного из родителей (иного законного представителя) от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни пациента, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защитыинтересов такого лица.

Кроме того, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

От чего отказываться?

Исходя из положений Закона № 323-ФЗ, пациент (законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства на любом его этапе (потребовать его прекращения), в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на него.

Кроме того, отказ от медицинского вмешательства может быть полным (отказ от любых медицинских услуг) или частичным (отказ от какой-либо отдельной медицинской услуги).

Право пациента на полный или частичный отказ от медицинских вмешательств (медицинского вмешательства) закреплено в пунктах 9 и 10 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н (далее – Порядок).

Однако отметим, что действие Порядка распространяется только на те медицинские организации, которые реализуют программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но, несмотря на это, иные медицинские организации во взаимоотношениях с пациентами часто используют формы согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, утвержденные Порядком.

Таким образом, фактически все медицинские организации (как те, которые реализуют программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и те, которые ее не реализуют), исходят из того, что отказ от медицинских вмешательств может быть как полным, так и частичным. В первом случае, отношения между пациентом и медицинской организацией зачастую просто прекращаются.

Информация о последствиях отказа

При отказе от медицинского вмешательства пациенту (его законному представителю) в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Логично предположить, что такие разъяснения должен давать медицинский персонал медицинской организации (в частности, лечащий врач пациента).

Кроме того, на практике последствия отказа от медицинского вмешательства прописываются в бланке отказа от медицинского вмешательства.

Оформление отказа от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства с 1 января 2013 года (с даты вступления в силу Закона № 323-ФЗ) оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (далее - Порядок), а также форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н.

Еще раз обратим внимание, что порядок и форма отказа, утвержденные приказом № 1177н, обязательны не для всех медицинских организаций, а только для тех, кто реализует программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Остальные же медицинские организации вправе иначе реализовывать положения Закона № 323-ФЗ.

Платные медицинские услуги

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 22 Правил в случае отказа потребителя после заключения договора платного оказания медицинских услуг от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Необходимо также учитывать то, что при заключении договора оказания платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ потребителя от заключения договора на оказание платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Недопустимые случаи отказа от медицинского вмешательства

Отдельно остановимся на законодательно оговоренных случаях, когда медицинское вмешательство осуществляется без согласия гражданина (т.е. отказ от медицинского вмешательства не принимается). Этому посвящена часть 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Согласно указанной норме медицинское вмешательство без согласия гражданина (законного представителя) допускается:

• если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715);
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В первых двух случаях решение о медицинском вмешательстве принимается либо консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом, либо судом.

В иных случаях решение о медицинском вмешательстве принимается судом в законодательно установленном порядке.