Право пациента на независимую экспертизу

Одной из гарантий обеспеченияправ пациента на защиту его интересовявляется возможность проведения независимой медицинской экспертизы.

Сродни с римским императором, направлением пальца, определявшим судьбу поверженного гладиатора, слова и мнение врача зачастую решают судьбу человека.

Будь то выдача больничного листка, справки на право ношения оружия, признания инвалидом или установление в суде фактаврачебной ошибки— врач в той или иной мере выполняет функцию судьи.

Должны ли быть решения подобного судьи независимы и оспоримы? Очевидно, да. Ведь иначе вслед за законодательной, исполнительной и судебной, следовало бы описать в Конституции еще одну ветвь власти — медицинскую.

Переход от патерналистической модели отношений «врач-пациент» вызвал появление в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, среди прочих, право пациента на независимую медицинскую экспертизу (ст. 53).

К сожалению, на протяжении 17 лет это право ограничивалось лишь случаями патолога-анатомического вскрытия и военно-врачебной экспертизы, а за всю правовую жизнь Основ правительство России так и не приняло положение о независимой медицинской экспертизе.

По ту сторону закона, в жизни простых людей-пациентов вопрос независимой оценки работы врачей носил характер вполне фантастический. Врачебная порука, честь «белого-мундира» если не исключают, то затрудняют привлечениеврача/медицинской организациик юридической ответственности.

Другим концом нерешенность этой проблемы ударила по практикующим врачам, сталкивающимся с неэтичной оценкой их работы коллегами, низким качеством проводимыхсудебно-медицинских экспертиз.

О новеллах

Большие надежды в решении вопроса независимой медицинской экспертизы как правозащитники, так и профессиональное сообщество возлагали на новый закон «Об основах охраны здоровья граждан».

В нем в ч. 3 ст. 58, как и ранее, закреплено право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, установленных соответствующим положением.

Казалось бы, при отсутствии подобного положения, ситуация с независимой медицинской экспертизой так и не решена. Решена, но только не в пользу пациентов.

В соответствии с частью 5 ст. 101 того же закона, норма, закрепляющая право пациента на независимую медицинскую экспертизу вступает в силу с 1.01.2015 г. (за исключением независимой военно-врачебной экспертизы ч. 4 ст. 58). До этого момента, права пациента на независимую медицинскую экспертизу просто нет.

Однако, говоря о независимой медицинской экспертизе зачастую мы подразумеваемэкспертизу исключительно судебную. Попробуем разобраться с проблемой независимости во всех основных видах медицинских экспертиз.

Экспертиза временной нетрудоспособности

В соответствии с п. 2 Порядка выдачи листков нетрудоспособности (Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н), выписка больничных листов осуществляется лицами, имеющими лицензию по экспертизе временной нетрудоспособности.

Исходя из этого,пациент выбирая медицинскую организацию и врача, вправе самостоятельно определить лицо, оценивающее его трудоспособность: доктора муниципальной, государственной или частной поликлиники.

Однако существует один нюанс, врач имеющий лицензию на медицинскую деятельность (индивидуальный предприниматель) вправе выдавать больничный лист на срок не превышающий 15 календарных дней. При превышении этого срока, оценка нетрудоспособности пациента должна осуществлятьсяврачебной комиссиеймедицинской организации по месту его прикрепления или по месту его жительства (Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н).

Если листок нетрудоспособности был выдан врачом медицинской организации (не ИП), то его продление на срок, превышающий 15 календарных дней, осуществляет также Врачебная комиссия, но данной медицинской организации.

Медико-социальная экспертиза

Предметом медико-социальной экспертизы является установление и оценка ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (ст. 60 Закона «Об основах охраны здоровья»).

Поскольку на этом этапе решается вопрос о возможности получения гражданином социальных льгот игарантий, именно здесь выявляются недостатки проводимых ранее экспертиз временной и стойкой утраты нетрудоспособности, а пациент заинтересован в независимой и положительной оценке его случая.

Очень часто по результатам проведения медико-социальной экспертизы пациент не согласен с её результатами. Обращаясь за решением вопроса в интернет, он находит множество независимых экспертов, организаций, частных центров, предлагающих провести независимую медико-социальную экспертизу и оспорить решение Бюро МСЭК. Правомерна ли их деятельность?

Ответ на этот вопрос мы находим в п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 года N 1, согласно которому определение степени утраты профессиональной трудоспособности производится учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы, а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения.

Следовательно, данный вид экспертизы является бесплатным и может проводиться лишь бюро МСЭК (Приказ Минтруда России от 29.01.2014 № 59н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы").

Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией

В соответствии с п. 2 ст. 63 Закона «Об основах охраны здоровья» экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ.

В соответствии с п. 5 ст. 63 упомянутого Закона, экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.

Порядок проведения обоих видов экспертиз устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Но на данный момент существует лишь проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ» (по состоянию на 05.07.2013). Этот документ предполагает возможность осуществления экспертизы профессиональной пригодности в медицинской организацией обладающей лицензией на проведение предварительных и периодических осмотров и экспертизу профпригодности.

Следовательно, провести экспертизу профпригодности или экспертизу связи заболевания с профессией может и «независимая» организация, соответствующая требованиям законодательства.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Закона «Об основах охраны здоровья»).

На сегодняшний день ЭКМП существует только как один из видов контроля качества медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования наряду с медико-экономическим контролем и медико-экономической экспертизой. Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС проводится в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующихпорядков оказания медицинской помощи,стандартов медицинской помощии клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Однако, такие критерии оценки качества медицинской помощи пока не регламентированы законодательно, а согласно ч.5 ст. 101 Закона об основах охраны здоровья граждан будут утверждены только с 01 января 2015 г.

Требования же к порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, должны быть определены соответствующим положением Минздрава России, которое на данный момент не принято (п. 4 ст. 64 Закона «Об основах охраны здоровья»).

Зачастую экспертиза качества медицинской помощи ошибочно идентифицируется с внутренним контролем качества медицинской помощи. Бытует мнение, что раз внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является одним из лицензионных требований, предъявляемых к медицинской организации (п. «и», ч. 4 «Положения о лицензировании медицинской деятельности» утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291), то для обеспечения указанного требования медицинская организация обязана получить лицензию по «экспертизе качества медицинской помощи» или же привлечь стороннюю организацию, обладающей таковой.

Нам представляется такой вывод не совсем корректным, тем более на данном этапе развития событий. В старый Перечень медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность и подлежащих лицензированию, входила такая услуга как «контроль качества медицинской помощи». В новом же перечне фигурирует только «экспертиза качества медицинской помощи», определение которой приведено как в Законе «Об основах охраны здоровья», так и в законодательстве об ОМС. В связи с эти расширенное толкование данного понятия представляется необоснованным.

Тем не менее, практика лицензирующих органов в различных субъектах РФ наглядно демонстрирует неоднородность понимание данного вопроса, а, следовательно, и действий с их стороны. В ЦФО РФ лицензию на «экспертизу качества медицинской помощи» могут получить в основном только страховые медицинские организации, в чьи прямые обязанности входит проведение ЭКМП в рамках контроля качества медицинской помощи по программам ОМС.

Однако в ряде регионов лицензирующие органы смело предоставляют медицинским и иным организациям лицензию на вид услуги «экспертиза качества медицинской помощи», хотя ни сами лицензионщики, ни тем более получающие такую лицензию организации не представляют, как фактически использовать полученную привилегию, так как Минздрав России пока не выпустил соответствующего положения.

Военно-врачебная экспертиза

П. 6 ст. 61 Закона «Об основах охраны здоровья» определяет, что при несогласии граждан с заключением военно-врачебной экспертизы по их заявлению проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе установлено Постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 N 574.

В соответствии с п. 3 указанного документа независимая экспертиза производится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе.

Судебные экспертизы

Наиболее остро вопрос о независимой экспертизе стоит в части судебно-медицинских и судебно-психиатрических исследований. Помимо ст. 62 Закона «Об основах охраны здоровья» требования к проведению данных экспертиз определены:

• Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ФЗ от 31.05.2001 N 73-ФЗ);
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 370 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений».

Однако о какой независимости приходится говорить, если, например, производство экспертиз в государственных СМЭ учреждениях осуществляются по административно-территориальному принципу (п. 6 Приказа № 346 н).

То есть, оценивать качество работы и обстоятельства причинения вреда пациенту областным учреждением здравоохранения, будет Областное Бюро СМЭ.

В этих условиях, региональные органы власти в сфере здравоохранения имущественно заинтересованы в не привлечении больницы к гражданско-правовой ответственности (ст. 120 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает обязательством всем своим имуществом, в том числе закрепленным за ним собственником на праве оперативного управления). Очевидно и возможное влияние, оказываемое на Бюро СМЭ со стороны собственника.

Как решается данная проблема на практике?

Cуды руководствуются не подзаконными актами Минздрава, а ГПК РФ (ст.79), назначая проведениесудебно-медицинских экспертизв бюро СМЭ иных регионов или в экспертных учреждениях, не подведомственных органам управления в сфере здравоохранения (например, Минюста России).

С другой стороны, подобной ситуацией стали пользоваться многочисленные частные центры, советы экспертов медицинских образовательных учреждений проводящие независимые медицинские исследования.

Безусловно часть из них профессионалы высокого класса, не заинтересованные в получение прибыли, но в большей своей массе подобные центры используя невежество пациентов подменяют одни виды экспертиз другими. Например, некоторые юридические компании получив лицензию на контроль качества медицинской помощи или экспертизу качества медицинской помощи, заявляют о возможности оценки ими случаев неблагоприятных исходов лечения в порядкесудебной экспертизыили же вовсе — оценки заключения Бюро СМЭ (в порядке судебной экспертизы).

Необходимо отметить, что право пациента на независимую медицинскую экспертизу, возможно реализовать применяя ст. 41 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ». Норма данной статьи определяет возможность проведения судебных экспертиз вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями, не являющимися государственными судебными экспертами.

В свое время истолковывая данную норму Президиум ВС РФ в постановлении от 17.02.2002 г. пришел к выводу об отсутствии необходимости лицензирования судебно-экспертной деятельности. Также данная позиция, изложена в Определении Верховного Суда РФ от 16.09.2004 N КАС04-451, в части отсутствии необходимости лицензирования судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданских и уголовных дел.