Право и обязанность пациентов иметь представителей

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрена возможность для пациента реализовывать свои права, как через законногопредставителя, так и через представителя по доверенности (добровольное представительство). Институт представительства регулируется главой 10 части первой Гражданского кодекса РФ.

Третьи лица могут участвовать во взаимоотношениях пациента с клиникой при осуществлении двух основных категорий егоправ: имущественных и неимущественных.

При этом, для каждой из указанных категорий предусмотрен особый объем дееспособности гражданина и, соответственно, различается степень участия его представителей в реализации и защите этих прав.

Представительство при реализации имущественных прав

Об имущественных правах пациента можно говорить прежде всего в контекстедоговора на оказание платных медицинских услуг. Как гражданско-правовая сделка, она может быть заключена с помощью институтов добровольного и законного представительства.

Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 (далее – Постановление № 1006) утвержденыправила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно п. 2 Постановления № 1006 сторонами по такому договору являются (иначе это можно назвать субъектным составом сделки):

• «потребитель» - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
• «заказчик» - физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя;
• «исполнитель» - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.

В роли заказчика может выступать законный представитель пациента. Забегая вперед, отметим, что это может быть удобно, например, при заключении договора об оказании платных медицинских услуг с несовершеннолетним от 14 до 18 лет, которому требуется одобрение законных представителей на совершение гражданско-правовых сделок, так как подписью на трехстороннем договоре снимается необходимость в отдельно задокументированном согласии. Это также справедливо в отношении попечителей, одобряющих сделки совершеннолетних, но ограниченных судом в дееспособности граждан.

Документы, подтверждающие статус представителей

Полномочия законных представителей: родителей, усыновителей, опекунов, попечителей подтверждаются предъявлением документа, удостоверяющего их статус.

Родители представляют документы, подтверждающие родственные отношения с ребенком (свидетельство о рождении ребенка).

Опекуны и попечители подтверждают наличие своих полномочий предъявлением соответственно опекунского или попечительского удостоверения в тех регионах, где форма таких удостоверений утверждена. На практике чаще всего главным документом, подтверждающим статус опекунов и попечителей, является соответствующее постановление органа опеки и попечительства.

Усыновитель подтверждает свои полномочия или свидетельством о государственной регистрации акта усыновления (ст. 125 СК РФ), или свидетельством о рождении ребенка в случае вынесения судебного решения о записи усыновителей в качестве родителей ребенка в книге записей актов гражданского состояния (ст. 136 СК РФ).

Все законные представители в обязательном порядке предъявляют паспорт

Полномочия добровольного представителя подтверждает доверенность (надлежаще заверенная, если это необходимо) и удостоверение его личности (паспорт).

Участие представителей при заключении договора на оказание медицинских услуг

Неимущественные права пациента

Часть 1 ст. 41 Конституции РФ и частично воспроизводящая ее положения ст. 18 Закона №323 – ФЗ предусматривают неотделимое от личности неимущественное право каждого человека на охрану здоровья.

Право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе, оказанием доступной икачественной медицинской помощи.

В этой связи часть 5 статьи 19 Закона № 323-ФЗ конкретизирует объем правомочий человека, нуждающегося в получении медицинской помощи, т.е. пациента. Он имеет право на:

• выбор врача и выбор медицинской организации;
• профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
• получение информациио своихправах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
• защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причиненного здоровьюпри оказании ему медицинской помощи;

• допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
• допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов.

Для защиты неотделимых от личности неимущественных прав пациента необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства законодательно предусмотрена дачаинформированного добровольного согласия(далее – ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ст. 20 Закона № - 323).

Более того, критическую важность полного осознания и одобрения тех или иных медицинских манипуляций в действующем законодательстве подчеркнули особым набором возрастных критериев дееспособности пациента, который не соответствует общим нормам ГК РФ в отношении сделок.

Возможность дать согласие на лечение или отказаться от него сохранена даже у полностью недееспособных по решению суда граждан.

Обобщая, если в гражданском праве объем дееспособности гражданина соответствующего возраста определяется его способностью совершать сделки или иные юридически значимые действия, то в медицинской сфере, касательно неимущественных прав, возрастные категории дееспособности увязаны с возможностью понять суть медицинского вмешательства и осознанно на него согласиться. Полной и однозначной недееспособности, как уже было сказано, в медицинской сфере не существует, все определяется состоянием человека в конкретный момент.

Согласие на медицинское вмешательство через законных представителей

Часть вторая статьи 20 Закона № 323 – ФЗ предусматривает, что ИДС на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении лица, не достигшего возраста 15 лет (или 16 лет, если болен наркоманией).

Если речь идет о трансплантации (пересадке) органов и тканей человека, то родители или иные законные представители будут давать ИДС за пациента, не достигшего 18 лет.

Во всех вышеуказанных случаях родители или иные законные представители дают ИДС за лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, только если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Как и в случае с трансплантацией органов за больных наркоманией несовершеннолетних при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании ИДС дают их родители или иные законные представители (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) (п. 2 ч. 2 ст. 20 Закона № 323 – ФЗ)

Если еще раз обозначить отличие от дееспособности по ГК РФ, то несовершеннолетний в возрасте от 14 до 15 лет (16, если болен наркоманией) уже может с согласия законных представителей заключить договор на медицинские услуги, но согласие на медицинское вмешательство в объем его дееспособности еще не входит.

Часть 9 ст. 20 Закона № 323 содержит перечень случаев, когда медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя:

• если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в случаях, когда пациент не достиг возраста дачи ИДС);
• если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• при проведениисудебно-медицинской экспертизыи (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Иные виды медицинских вмешательств с особым порядком участия представителей

Посмертное изъятие органов для трансплантации

Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) (ч.6 ст. 47 Закона № 323 – ФЗ).

В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка) (ч. 7 ст. 47 Закона № 323 – ФЗ).

В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей (ч. 8 ст. 47 Закона № 323 – ФЗ).

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные вышеуказанные лица заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки) (ч. 10 ст. 47 Закона № 323 – ФЗ).

Проведение патологоанатомических вскрытий

В силу статьи 67 Закона № 323 - ФЗ патологоанатомического вскрытия по заявлению законных представителей умершего может не производиться.

Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патологоанатомическом вскрытии.

Заключение о результатах патологоанатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Прерывание беременности и медицинская стерилизация

Процедуры искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации (ст.ст. 56 и 57 Закона № 323 – ФЗ) содержат особые критерии дееспособности и специальный порядок реализации воли пациента через своего законного представителя.

Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии ИДС.

Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.

Отказ от медицинского вмешательства

Аналогичный даче ИДС субъектный состав предусмотрен для реализацииправа пациента на отказ от медицинского вмешательстваили права потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство возможно без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя (ч.9 ст. 20 Закона № 323 – ФЗ). Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо, опять-таки, по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства (ч. 3 ст. 20 Закона № 323 – ФЗ).

При отказе одного из родителей или иного законного представителя лиц, поименованных выше, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.

Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного оботказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа (ч.5 ст. 20 Закона № 323 – ФЗ).

Врачебная тайна

Следующим ключевым аспектом законодательной защиты неимущественных прав пациента является запрет на разглашение сведений составляющих врачебную тайну без его согласия (пп.7 ст. 19 Закона №323 ФЗ).

Данный запрет зиждется на положениях Конституций РФ (ст. 23), в которой записано, что каждый имеет право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну. Нарушение этого права допускается лишь на основании судебного решения.

В медицинской сфере данная гарантия обеспечивается обязательством врача и медицинских организаций хранить и соблюдать врачебную тайну (ст. ст. 71, 73, 79 Закона №323 ФЗ).

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья идиагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (ч.1 ст.13 Закона №323 – ФЗ).

С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях (ч.1 ст.13 Закона №323 – ФЗ).

Предоставление охраняемых законом сведений вне зависимости от воли пациента возможно в ряде ситуаций, перечисленных в п.п.1-10 ч. 4 ст. 13 Закона № 323 - ФЗ.

Например, в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, и у него отсутствуют законные представители (если пациент не достиг возраста дачи ИДС) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

То же самое допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений, по запросу органов дознания и следствия, в целях проведения военно-врачебной экспертизы и в других случаях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, не достигшему возраста дачи ИДС, и только лишь для информирования одного из его родителей или иного законного представителя.

Все вышеперечисленное в свою очередь тесно увязано с положениями ст. 22 Закона № 323 – ФЗ, касающейся ключевого вида сведений, составляющих врачебную тайну, а именно – информации о состоянии здоровья.

Информация о состоянии здоровья

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (ст. 22 Закона № 323 – ФЗ).

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста дачи ИДС, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

Важный момент. В этой связи законодатель все же соотносится с критериями гражданской дееспособности. Мнение лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, вне зависимости от возможности осознавать значение своих действий в конкретный момент, не учитывается при передаче информации о состоянии здоровья законным представителям.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться смедицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент либо его законный представитель имеетправо на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Еще одна важная особенность. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Выбор врача и медицинской организации

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (ч. 1 ст. 21 Закона № 323 – ФЗ).

Данное право пациент может реализовывать лично или через своего представителя (ч. 2 ст. 21 Закона № 323 – ФЗ).

Из текста статьи в данном конкретном случае очевидно, что указанное право пациент может реализовывать в рамках как добровольного, так и законного представительства.

Права семьи в сфере охраны здоровья

Статья 51 Закона № 323 – ФЗ дает право одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

Добровольное представительство при реализации неимущественных прав пациента

Если попытаться отыскать четко сформулированное в норме закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право полностью дееспособного пациента иметь представителей, результат окажется обескураживающим.

За исключением 2-х предусмотренных этим правовым актом ситуаций пациент, если не имеет возможности действовать самостоятельно, реализует свои права через «законного представителя».

В ФЗ - 323 не получится найти формулировку: «представитель пациента по доверенности». Даже просто «представитель» без приставки «законный» встречается лишь однажды в п.2, ст. 21: при выборе врача и медицинской организации гражданин вправе подавать заявления «лично или через своего представителя».

Если читать текст закона внимательно, то в п. 3 ст. 22 обнаружится еще один возможный субъект правоотношения «пациент – клиника». Информация о состоянии здоровья должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников, если пациент не определил «иное лицо», которому должна быть передана такая информация.

Между тем, как уже было сказано в начале статьи, Гражданский кодекс предусматривает, что любой дееспособный человек имеет право выдать любому физическому лицу или организации письменное полномочие для представительства своих прав и интересов перед третьими лицами (п.1 ст. 185 ГК РФ).

Исходя из этого, нам представляется, что любой дееспособный пациент может выдать избранному им лицу (родственнику, иному человеку или юридическому лицу) доверенность.

Доверенность на представительство пациента

Наличие документа в виде доверенности позволяет постороннему посетителю медицинской организации перейти в положение лица с вполне определенным количеством изложенных на бумаге законных полномочий.

В этой доверенности может быть определен перечень прав пациента, которые от имени доверителя будет осуществлять доверенное лицо. Человека, имеющего доверенность с определённой формулировкой, обязаны, как минимум, беспрепятственно допускать в любые отделения и помещения медицинского учреждения, где находится пациент. Разумеется, должны быть соблюдены требования к состоянию здоровья представителя, если они предусмотрены законодательством.

Кроме того, точно можно утверждать, что представитель может получить доступ к медицинской документации, осуществить выбор врача и медицинской организации.

Любое необоснованное крайней необходимостью (жизненными интересами третьих лиц) ограничение присутствия и действий доверенного лица в интересах пациента является ущемлением не его прав, а прав пациента-доверителя, со всеми вытекающими для правонарушителя последствиями.

Пациент после выдачи им доверенности сохраняет за собой абсолютно весь объем своей правоспособности. Он может осуществлять свои права как самостоятельно в отсутствие доверенного лица, так и с его участием.

Требований к такой доверенности законодательством не установлено, что подразумевает ее простую письменную форму. Тем не менее, в существующих реалиях будет разумно придать этому документу дополнительный вес. Доверенность можно заверить главным врачом медицинского учреждения, где находится пациент, или, что по нашему мнению предпочтительнее, нотариально.

ИДС по доверенности?

Но неужели с ИДС и отказом от медицинского вмешательства все будет обстоять точно также, учитывая исключительное положение этих прав в объеме дееспособности пациента?

Нам представляется, что нет. Здоровье как нематериальное благо является объектом права его обладателя, которое не подлежит переходу к другим лицам, как неразрывно связанное с личностью (ст. 383 ГК РФ). Лишь обладатель этого блага вправе изъявить волю в отношении своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда при осуществлении медицинского вмешательства.

Пациент может оказаться не в курсе того, что его представитель, не посоветовавшись с ним, уже дал от его имени согласие на лечение, имеющее то или иное нежелательное побочное действие, или, наоборот, отказался от единственно эффективного лечения, на проведение которого сам пациент дал бы свое согласие.

Именно поэтому законодатель так осторожен в формулировках текста Закона №323 - ФЗ. Неслучайно даже у полностью недееспособных в гражданско-правовом смысле пациентов все еще есть право дать ИДС и отказаться от медицинского вмешательства.

Даже если в выданной пациентом доверенности действительно будет ясно указано о наделении представителя этими полномочиями, это не будет означать для врача и администрации больницы, что наличие такой доверенности делает ненужным выяснять у самого пациента его волю по данному вопросу.