Пациент в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Конституция РФ гарантирует право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Отказ человеку в оказании медицинской помощи не допустим. Однако, довольно часто случаются ситуации, когда медицинскому сотруднику все же приходится отказывать пациенту в оказании такой помощи, исходя из соображений безопасности самого пациента. В данном случае речь идет об отказе в медицинском обслуживании гражданам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В настоящей статье мы с Вами постараемся разобраться в правовом обосновании подобной ситуации.

Понятие опьянения

Свободная энциклопедия Википедия дает следующие определения, затрагиваемым в тексте понятиям:

Опьянение — особое состояние нервной системы вследствие приёма алкоголя или наркотиков.

Алкогольное опьянение, или алкогольная интоксикация — разновидность состояния опьянения, вызываемого психоактивным действием этанола. Алкогольное опьянение вызывает изменения в психологических, физиологических и поведенческих функциях человека. При лёгкой степени опьянения поведенческие проявления могут отсутствовать, однако, например, может уменьшаться способность управлять транспортными средствами (ввиду рассеяния внимания, замедления реакции). Более тяжёлые стадии опьянения алкоголем, как правило, сопровождаются утратой реальной оценки обстановки и роли собственной личности, расстройствами речи, внимания, памяти и координации движений.

Наркотическое опьянение — это состояние, возникающее после употребления наркотика, оно проявляется как субъективными, так и объективными симптомами. Объективные симптомы обусловлены физиологической реакцией организма на введённый препарат и могут значительно отличаться в зависимости от вещества, вызвавшего наркотическое опьянение. ‪

Понятие медицинской помощи и медицинской услуги

Медицинская помощь является комплексом мероприятий, которые направлены на поддержание и/или восстановление здоровья и включают в себя предоставление медицинских услуг (п.3 ст.2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4. ст. 2 ФЗ № 323).

Влияние состояний опьянения на безопасность медицинских услуг

Достаточно часто, лечение повсеместно проводится с применением различных лекарственных препаратов в соответствии с заболеванием пациента. Алкоголь (наркотики) в сочетании с медицинскими препаратами могут привести к крайне тяжелым последствиям для пациента.

Поэтому к плановой госпитализации и плановому лечению в медицинских организациях не должны допускаться лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения из-за нарушения нормальной деятельности органов и систем, а именно:

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердечно-сосудистой системы. Основные клинические формы сердечно-сосудистых нарушений — алкогольная артериальная гипертензия и алкогольная кардиомиопатия. Умеренная артериальная гипертензия (повышение АД до 180—160/110—90 мм рт. ст.) Помимо артериальной гипертензии у больных отмечаются тахикардия до 100—110 уд/мин в покое, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук, век, языка.

Дыхательная система

При состоянии алкогольного опьянения увеличивается чистота дыхательных движений, минутный объём вентиляции легких, увеличивается секреция слизи в трахеобронхиальном отделе легких. Алкогольное поражение органов дыхания проявляется ларингитом, трахеобронхитом, развитием пневмосклероза и эмфиземы легких.

Желудочно-кишечный тракт

Прием алкоголя, воздействуя через центральную нервную систему, опосредованно стимулирует повышенную секрецию желудочного сока - однако, несмотря на повышенное количество выделяемого при этом стенкой желудка сока, он содержит значительно меньше, чем в норме, пищеварительных ферментов, его пищеварительная способность суммарно несколько ниже, чем до воздействия. Однако секреция желудка может изменяться самым различным образом: от значительного увеличения до резкого ухудшения.

Мочевыделительная система

Употребление алкоголя также приводит к воспалительным изменениям в почках, нарушению минерального обмена, образованию камней. Прием алкоголя так же сдвигает кислотно-щелочное равновесие крови в сторону кислотности, что приводит к усилению расхода аскорбиновой кислоты, снижению запаса витамина В1 как в крови, так и в мозге.

Система крови

Алкоголь оказывает токсическое влияние на гемопоэз; выявляется мегалобластная анемия. Другими причинами анемии являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов и гастроинтестинальные кровотечения при циррозе печени, что служит одной из причин тяжелого течения инфекций у них.

Гормоны

Алкоголь нарушает функции системы гормональной регуляции артериального давления и водно-электролитного баланса, влияя на содержание в крови двух гормонов — вазопрессина (VP) и предсердного натрийуретического пептида (ANP).

Локомоторный аппарат

Алкоголь тормозит активность ферментов, обеспечивающих мышечные сокращения, изменяет энергетический баланс, снижает окисление жирных кислот, тормозит процессы синтеза белков и нарушает обмен кальция в мышечных волокнах. Все это изменяет силу сокращения мышц и энергетические затраты и способствует возникновению мышечной усталости, нарушает метаболизм молочной кислоты и тормозит ее выделение.

Нервная система

Отмечается заторможенность сознания, неадекватность, эйфория, патологическое возбуждение, неадекватность восприятия людей, алкогольный галлюциноз, делирий, алкогольная энцефалопатия, агрессивность.

Метаболизм

При наличии алкоголя в крови свое действие изменяют медицинские препараты, которые могут использоваться в оказании плановой медицинской помощи, нарушается фармакокинетика и фармакодинамика препаратов, которая может привести к неэффективности медицинской помощи или вызвать острые патологические состояния угрожающие жизни (анафилактический шок, фибрилляция предсердий, апное, остановка сердца, клиническая смерть).

Учитывая вышеизложенные изменения в работе систем и органов пациента при алкогольном и наркотическом опьянении плановая медицинская помощь не возможна из-за патологического состояния и интоксикации органов и систем. Такая помощь может оказаться не безопасной и нанести вред здоровью пациента из-за неадекватных и непредсказуемых реакций его организма на тои или иное медицинское вмешательство. Данная группа должна быть обследована и оказана медицинская помощь в плановом порядке после выхода пациента из состояния алкогольного опьянения или наркотического опьянения.

Кроме того, опьянение пациента опасно еще и тем, что пациент, находясь в состоянии опьянения крайне слабо способен контролировать свои движения, действия. Алкоголь и наркотики, воздействуя на центральную нервную систему, нарушают координацию, чувство равновесия. Пьяный пациент может случайно, а иногда и специально, произвести ненужные движения, которые могут привести к травмам как самого пациента, так и лечащего его врача (например, в стоматологии и хирургии возможно травмирование острыми предметами).

Учитывая вышеизложенное можно однозначно сделать вывод, что оказания медицинских услуг пациенту, находящемуся в состоянии опьянения, может оказаться не помощью, а причинением вреда здоровью и жизни пациента.

Отказ в медицинской помощи пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Практика показывает, что все-таки проблем при лечении пациента, находящегося в состоянии опьянения может быть множество. Зачастую разумнее и правильнее отказать пьяному пациенту в оказании медицинскому услуг, но такой отказ должен быть осознанным, законным и обоснованным.

По общему правилу ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) предусматривает отказ исполнителя по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков. При этом, следует помнить, что даже значительная денежная компенсация может не покрыть все убытки, причиненные отказом пациенту в оказании медицинской помощи (Определение Конституционного суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации», далее – Определение № 115-О).

Кроме того, в Определении № 115-О сказано, что договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором, т.е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; при этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора.

Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ).

Поэтому, обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Следовательно, медицинские работники не могут отказывать пациенту в оказании медицинских услуг, пусть даже и находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, в том случае, если имеется возможность оказания таких услуг.

Однако, учитывая требования Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» исполнитель, а данном случае медицинский работник не может оказывать потребителю (пациенту) услуги, качество и безопасность которых не могут быть гарантированы.

Таким образом, врач вправе отказать пьяному пациенту в оказании медицинской услуги, в случае если будет установлено, что предполагаемая медицинская помощь будет небезопасной для жизни и здоровья пациента.

Определение состояния опьянения пациента

К сожалению, врач, даже видя, что пациент находится в состоянии опьянения, не имеет возможности отправить его на медицинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование является одним из видов медицинского вмешательства, а, значит, его проведение является сугубо добровольным мероприятием, для которого необходимо получение информированного добровольного согласия от пациента (ст. 20 ФЗ 323). Состояние же алкогольного/наркотического опьянения напрочь перечеркивает принципы информированности, добровольности, осознанности такого согласия. Таким образом, проведение медицинского освидетельствования пациента, находящегося в состоянии опьянения незаконно.

Следовательно, «просто мнение» и «просто выводы» врача, относительно того, что оказание медицинской помощи будет опасным для жизни и здоровья пациента, находящегося в состоянии опьянения, являются необоснованными.

В виду этого, любому врачу, столкнувшемуся с подобной проблемой, следует как можно более подробно и точно описать состояние пациента и зафиксировать эти данные в медицинской карте пациента. Для этого медицинскому работнику могут помочь критерии, установленные Приказом Минздрава России от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения». В данном Приказе перечислены признаки, по которым возможно определить состояние опьянения.

К ним относятся:

• Внешний вид освидетельствуемого - состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций;
• Поведение - напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно);
• Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации;
• Речевая способность - связность изложения нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом;
• Вегетативно-сосудистые реакции - состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение;
  • Дыхание - учащенное, замедленное;
  • Пульс;
  • Артериальное давление;
  • Зрачки – сужены, расширены, реакция на свет;
  • Нистагм при взгляде в стороны.
• Двигательная сфера
  • Мимика - вялая, оживленная;
  • Походка - шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах;
  • Устойчивость в позе Ромберга;
  • Точные движения (пальце - носовая проба и др.);
  • Дрожание век, языка, пальцев рук.
• Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого);
• Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам);
• Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно);
• Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Случаи недопустимого отказа в оказании медицинской помощи пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Следует помнить, что медицинская помощь оказывается в 3 формах:

• Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• Плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Поэтому, необходимо оценивать тот факт, что оказание медицинской помощи в экстренной форме обязательно. Отказ в медицинской помощи пациенту, в случае угрозы его жизни, не допускается. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно (п. 2 ст. 11 ФЗ № 323).

Список нормативных правовых актов:

1. Конституция РФ;
2. Гражданский кодекс РФ;
3. ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
4. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
5. Приказ Минздрава России от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».