Исходы заболевания: понятие и классификация

Буквально исходы заболевания можно определить, как возможные последствия, которые могут наступить в результате оказания больному медицинской помощи при том либо ином заболевании. Медицинская наука придерживается аналогичного определения исходов заболевания и под исходами заболевания в целом понимает (а) медицинские, (б) социальные и (в) экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании медицинской помощи как государственными медицинскими учреждениями, так и медицинскими учреждениями частной системы здравоохранения. Именно такая дефиниция исходов заболевания сегодня воспроизведена дословно в п. 6.12. Методических рекомендаций «Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных», утв. 3 марта 2006 года Минздравсоцразвития РФ (далее по тексту также - Методические рекомендации), а впоследствии также заимствована и включена в другие нормативные правовые акты, в том числе регионального и муниципального значения (см. например Приложение 1 к Методическим рекомендациям «Разработка стандартов медицинских технологий лечебных учреждений Санкт-Петербурга», утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.08.2009 № 530-р и мн.др.). Заметим, что в 2006 году аналогичное определение исходов заболевания было закреплено в ГОСТ Р 52600.0-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения», утв. Приказом Ростехрегулирования от 05.12.2006 № 288-ст, который в настоящее время отменен. Учитывая то, что методические рекомендации не обладают таким признаком нормативного правового акта как обязательность, определение «исходов заболевания», предлагаемое в рамках настоящей статьи, носит теоретико-доктринальный характер и при определенных обстоятельствах может быть изменено.

Классификация исходов заболеваний

Очевидно, что исходы заболевания в общем могут быть 3 (трёх) видов: положительные, нейтральные и, соответственно, отрицательные.

В настоящее время наиболее используемый классификатор исходов заболеваний можно найти в Приказе ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 26.12.2013) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». В соответствии с правилами настоящего приказа исходы заболевания могут быть сгруппированы и маркированы следующим образом:

положительные исходы заболевания	нейтральные исходы заболевания	отрицательные исходы заболевания
улучшение в состоянии больного и протекании болезни в определенной степени	отсутствие изменений в состоянии больного и протекании болезни	ухудшение в состоянии больного и протекании болезни в определенной степени

Положительные исходы заболевания

Код	Наименование исхода	Общая характеристика исхода
01	Восстановление здоровья	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.
02	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функций	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
03	Выздоровление с частичным восстановлением физиологического процесса, функции или потерей части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
04	Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место полная потеря отдельных функций или утрата органа
05	Ремиссия	Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания
06	Улучшение состояния	Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
07	Стабилизация	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания
08	Компенсация функций	Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации)
09	Хронизация	Переход острого процесса в хронический
10	Прогрессирование	Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
11	Отсутствие эффекта	Отсутствие видимого положительного ответа проведения терапии
12	Развитие ятрогенных осложнений	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантанта, аллергическая реакция и т.д.
13	Развитие нового заболевания, связанного с основным	Присоединение нового заболевания, появление которого патогенетически связано с основным
14	Летальный исход	Наступление смерти в результате заболевания

Оформление выводов об исходах заболевания

С учетом представленных выше классификаций в отношении каждого отдельного пациента врачу следует определить все возможные исходы заболевания, а также потенциально ожидаемую степень достижения каждого возможного исхода. Здесь заметим, что целью лечения всегда является улучшение здоровья, поэтому ожидаемые (планируемые) варианты результатов лечения предусматривают только положительный результат, максимально возможный при данной модели пациента. Вместе с тем, справедливости ради важно подчеркнуть, что возможные исходы заболевания могут быть и отрицательными, то есть нежелаемыми, вероятность наступления которых также не может быть оставлена без должного внимания врача. В целях систематизации выводов врача для формирования перечня возможных исходов для конкретной модели пациента может быть использован нижеприведенный макет таблицы.

Таблица 2.

Наименование исхода	Частота развития исхода	Критерии и признаки исхода при данной модели пациента	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

При формировании таблицы в отношении конкретной модели пациента в ней (А) указывается наименование исхода, (Б) экспертным путем оценивается частота возникновения исхода, (В) приводится описание критериев и признаков данного исхода, (Г) указывается ориентировочное время достижения исхода и (Д) отражаются признаки и критерии, определяющие преемственность оказания медицинской помощи на ее этапах при определенных исходах.

Ожидаемые результаты лечения с учетом возможных исходов

Установление врачом всех возможных исходов заболевания позволяет спрогнозировать и определить ожидаемые результаты лечения, исходя из которых можно также говорить и о результатах оказания медицинских услуг, в том числе платных. В этом-то и состоит практическое значение необходимости классификации исходов заболевания: они в какой-то мере участвуют в системной оценке критериев качества оказания медицинских услуг.

Приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 № 79 (ред. от 26.12.2013) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» определяет, что результат лечения

достигнут, в случае если пациент выздоровел или в его состоянии наблюдается улучшение,
достигнут частично тогда, когда состояние пациента осталось без изменений, и
не достигнут вовсе, когда наблюдается ухудшение в течение болезни или случился летальный исход, в том числе, при ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Аналогичные положения о результатах лечения отражены и в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 августа 2013 № 820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (вместе с «Рекомендациями по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»).

Исход заболевания и результат лечения

Понятие исход заболевания следует отграничить от сходного с ним по содержанию понятия результат лечения.

Как закреплено в ст. 2 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в РФ» лечение представляет собой комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Иными словами, результат лечения - это те медицинские, социальные и экономические последствия применения медицинских технологий, ожидаемые или имевшие место при оказании медицинской помощи в конкретном случае, то есть определенному пациенту.

Для того, чтобы выявить разницу в содержании данных понятий, приведем примеры результатов лечения, которые обозначены в Приказе Минздрава Московской области от 10 февраля 2014 года № 134 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области» (вместе с «Рекомендациями по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области). Так, указанный документ в качестве возможных результатов лечения называет:

(a) выздоровление,
(b) улучшение,
(c) без перемен,
(d) ухудшение,
(e) смерть,
(f) самовольный уход,
(g) переведен (направлен) на госпитализацию (куда),
(h) другое

Такие результаты лечения как предусмотрены в п.п. (f), (g), (h) и отличают их от исходов заболевания, потому что исходом заболевания, что очевидно, не может быть самовольный уход или направление на госпитализацию, а вот результатом лечения, например, при экстренном поступлении пациента в учреждение здравоохранения, последние вполне быть могут. Таким образом, по сути, результат лечения представляет собой причину прекращения оказания пациенту медицинской помощи (также далее МП), тогда как исход заболевания - это степень достижения желаемого состояния здоровья в рамках того или иного случая оказании МП. Иногда результаты лечения называют результат обращения за медицинской помощью (см. подробнее по этому вопросу статью «Результат оказания медицинских услуг»).

Информированное добровольное согласие

Статья 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в качестве необходимого предварительного условия медицинского вмешательства называет дачу гражданином или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Медицинское вмешательство без согласия гражданина возможно исключительно в случаях, предусмотренных федеральным законом (см. п. 9 ст. 20 ФЗ № 323).

Как закреплено в п. 3 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» граждане РФ имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме врачом либо иным медицинским работником разъясняются возможные последствия такого отказа.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Информирование больного о неблагоприятном исходе заболевания

Говоря об исходах заболевания и ожидаемых результатах лечения, невозможно не затронуть дискуссионный вопрос возможности либо необходимости информирования пациента о неблагоприятном исходе заболевания, в случае если вероятность его наступления слишком высока. Суть изложенной проблемы состоит в том, что в некоторых случаях получение такой информации (то есть о возможном неблагоприятном исходе заболевания) может спровоцировать для больного ухудшение состояния его здоровья, развитие ятрогенного заболевания и т.п.

С одной стороны, по правилам врачебной деонтологии 1 непозволительно врачу высказывать больному свои сомнения в возможности благоприятного исхода болезни. Согласно Международному кодексу медицинской этики (принят 3-й Генеральной ассамблеей ВМА, Швейцария, октябрь 1949 г.) «принимая профессиональные решения, врач должен исходить из соображений блага для пациента, а не из собственных материальных интересов». Кодекс врачебной этики Российской Федерации (одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.) в п. 2 главы 2 указывает на то, что «врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью Non nocere!» («Не навреди»). Порой, таким образом, может показаться, что не информирование пациента о неблагоприятном исходе его заболевания является гуманным и направленно исключительно на недопущение ситуации ухудшения положения больного.

Однако с другой стороны все же пациенты имеют право знать информацию о своем здоровье. Как прямо закреплено в п. 1 ст. 22 ФЗ № 323 каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Вместе с тем, в силу пункта 3 упомянутой статьи информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Информация о состоянии здоровья может быть предоставлена пациенту либо его законному представителю как в устной форме лечащим врачом, так и в письменной форме путем предоставления возможности знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Нормативно-правовые акты

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»;
Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. № 288-ст «Об утверждении национального стандарта». ГОСТ 52600-2006. «Протоколы ведения больных. Общие положения»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года № 79 (ред. от 26.12.2013) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 августа 2013 № 820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»;
Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 10 февраля 2014 года № 134 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области»;
Методические рекомендации «Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных», утв. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 марта 2006 года;
Методические рекомендации «Разработка стандартов медицинских технологий лечебных учреждений Санкт-Петербурга», утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.08.2009 № 530-р;
Международный кодекс медицинской этики, принят 3-й Генеральной ассамблеей ВМА, Швейцария, октябрь 1949 г.;
Кодекс врачебной этики Российской Федерации, одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.

Полезные ссылки