Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства

Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В случаях, установленных действующим законодательством, такой отказ за пациента дает один из родителей или иной законный представитель. Данное право пациента закреплено в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья), которое является предметом рассмотрения в настоящей статье.

Получение информированного добровольного отказа от законных представителей пациента

Однако, пациент не всегда может лично отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

• лиц, не достигших возраста 15 лет (16 лет, лица больные наркоманией) или лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства;
• несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
• лиц, не достигших возраста 18 лет, при трансплантации (пересадке) органов и тканей (ст. 47 Закона об основах охраны здоровья).

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства для законных представителей

Не всегда отказ от медицинского вмешательства может повлечь благоприятные последствия для пациента. Порой медицинское вмешательство необходимо для спасения его жизни. Важной гарантией защиты прав недееспособных и несовершеннолетних пациентов в этом случае, является право медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов таких лиц.

Также законный представитель пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о таком отказе не позднее дня, следующего за днем отказа от медицинского вмешательства.

Информированный добровольный отказ на определенные виды медицинских вмешательств

Согласно п. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья порядок дачи информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На текущий момент единого порядка дачи отказа и формы информированного добровольного отказа Минздравом РФ не установлено (именно он является уполномоченным органом исполнительной власти).

Для медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, порядок дачи информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, а также форма отказа от медицинского вмешательства, утверждены Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н (далее – Приказ № 1177н).

Пациент имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств). Исключение составляют случаи, указанные в ч.9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья.

Случаи, когда отказ от медицинского вмешательства недопустим

Отказ от медицинского вмешательства недопустим в тех случаях, когда медицинское вмешательство возможно без информированного добровольного согласия пациента. Законодателем в ч.9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья установлен закрытый перечень таких случаев:

• по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Обязанности медицинской организации при получении информированного добровольного отказа

Пациент не всегда может грамотно и взвешено оценивать ситуацию, касающуюся его здоровья, в силу различных причин: отсутствия профессионального знания в области медицины, психологическое состояние самого пациента и т.д. Поэтому при отказе от медицинского вмешательства, поступающего от пациента (его законного представителя), медицинская организация обязана в доступной для него форме разъяснить возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Форма отказа от медицинского вмешательства

Как отмечено выше в настоящей статье, Минздравом РФ не установлено в настоящий момент единой формы для информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства. Действующим законодательством предусмотрены формы отказа от медицинского вмешательства только для медицинских организаций, реализующих программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Во всех остальных случаях, медицинские организации обязаны сами разрабатывать и утверждать формы такого отказа. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч.7 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья). Одни медицинские организации идут по пути разработки единой формы бланка, предусматривающего возможность дачи как согласия, так и отказа от медицинского вмешательства, другие медицинские организации разрабатывают две формы: форму согласия и форму отказа. Однако отказ от медицинского вмешательства может быть разным: от конкретного вида медицинского вмешательства или оказания услуг вообще. Во втором случае договор об оказании платных услуг расторгается (п. 22 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). При этом пациент оплачивает медицинской организации фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору (ст. 782 ГК РФ).

Последствия информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства

При отказе от медицинского вмешательства либо при требовании его прекращения, оказание медицинской помощи пациенту должно быть прекращено. Если медицинская организация выполнила свою обязанность и разъяснила пациенту все возможные последствия такого отказа, то она освобождается от ответственности за развитие осложнений заболеваний, причиной которых послужил именно отказ от медицинского вмешательства. При этом необходимо отметить, что медицинская организация не освобождается от ответственности за оказание ненадлежащей медицинской помощи и за виновное причинение вреда здоровью и жизни пациента.

Пациент сбежал, отказ не оформлен

Иногда пациент отказывается подписывать документы, в том числе добровольный отказ от медицинского вмешательства либо вовсе исчезает, не оформив отказ. В первом случае, врачу необходимо составить акт отказа пациента от оформления медицинской документации. Такой акт составляется в присутствии минимум 2-х свидетелей (других сотрудников медицинской организации). Такой отказ подписывается непосредственно лечащим врачом и свидетелями.

Если рассматривать второй вариант, когда пациент исчезает в процессе оказания ему медицинских услуг, что может привести к осложнению заболевания, то медицинской организации целесообразно направить пациенту письменное уведомление (заказным письмом по адресу, указанному в медицинской документации пациента) о том, что неявка на прием в медицинскую организацию может рассматриваться как отказ от лечения. Также в письменном уведомлении необходимо разъяснить «сбежавшему» пациенту о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства и попросить его прийти для оформления отказа от лечения в письменной форме согласно нормам действующего законодательства.

Ответственность медицинской организации за не оформление отказа от медицинского вмешательства

Пациент имеет право на возмещение причиненного вреда его жизни и здоровью при ненадлежащем исполнении договорных обязательств. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).

Не оформление медицинской организацией информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства может рассматриваться как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (пункт 5 а., в. Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности»), что повлечет наступление административной ответственности в соответствии с ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Также такое нарушение может быть квалифицировано как нарушение права пациента-потребителя на получение необходимой и достоверной информации о медицинских услугах, что повлечет наступление административной ответственности в соответствии со ст. 14.8 КоАП РФ.