Согласно ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) целями деятельности врачебной комиссии являются:

• совершенствование организации оказания медицинской помощи;
• принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации;
• определение трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
• осуществление оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
• обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации;
• принятие решения по иным медицинским вопросам.

Функции врачебной комиссии

Функции, осуществляемые врачебной комиссией, закрепляются Законом об основах охраны здоровья граждан, а также Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее - Приказ Минздравсоцразвития № 502н). Необходимо отметить, что функции врачебной комиссии крайне разнообразны, конкретный набор функций медицинской организации зависит от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации.

Одной из важнейших сторон работы врачебной комиссии, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития № 502н, является принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения.

Функции врачебной комиссии в области контроля качества медицинской помощи.

К числу функций врачебной комиссии относится также контроль качества медицинской помощи, который включает в себя:

• оценку качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
• оценку соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
• разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
• изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
• организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации).

Предыдущим Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 24.09.2008 г № 513н. «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 513н) к функциям врачебной комиссии в области контроля качества медицинской помощи было отнесена лишь оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Функции врачебной комиссии в области назначения лекарственных препаратов

Другим важнейшим направлением деятельности врачебной комиссии является назначение лекарственных препаратов, что включает в себя:

• принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
  • не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
  • по торговым наименованиям.
• принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
• оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.

Кроме того, согласно пп. 4.8 Приказа Минздравсоцразвития № 502н, введенному Приказом Минздрава России от 02.12.2013 г., в случае выявления побочных эффектов, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций врачебная комиссия должна сообщить об этом в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

Необходимо также отметить, что Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее – Приказ Минздрава № 1175н) предусмотрено, что по решению врачебной комиссии осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях в случаях:

• одновременного назначения одному пациенту пяти и более лекарственных препаратов в течение одних суток или свыше десяти наименований в течение одного месяца;
• назначения лекарственных препаратов при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента;
• назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией). Списки II и III устанавливаются Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В Список II включены следующие психотропные вещества: мобарбитал (барбамил), кетамин, модафинил, фенметразин, фентермин и др. В Список III же включены следующие психотропные вещества: аллобарбитал, алпразолам, аминептин, аминорекс, апрофен, барбитал, бензфетамин и др. К таким наркотическим средствам относятся: кодеин, кокаин, кодеин N-окись, 4-МТА (альфа-метил-4 метилтиофенетиламин), морфин, морфилонг и др.

Назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).

Стоит отметить, что п. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» содержит положения об обязательном согласовании назначения вышеуказанных лекарственных препаратов с врачебной комиссией, однако данные положения с 1 июля 2013 г. не применяется к правоотношениям, связанным с назначением и выписыванием лекарственных препаратов и медицинских изделий (Приказ Минздрава России от 26.02.2013 № 94н). В то же время действующий Приказ Минздравсоцразвития № 1175 предусматривает необходимость такого согласования только в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией. Таким образом, и лечащий врач единолично может назначать, например, наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III.

Участие врачебной комиссии в экспертизе временной нетрудоспособности

В функции врачебной комиссии входит продление листков нетрудоспособности на больший срок, чем пятнадцать календарных дней (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно). При этом врачебная комиссия назначается руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Данная функция возложена на врачебную комиссию ст. 59 Закона об основах охраны здоровья граждан, а также Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 624н).

Принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу также осуществляется врачебной комиссией в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития № 502н. Кроме того, целый ряд особенностей и полномочий врачебной комиссии в области определения временной нетрудоспособности утвержден Приказом Минздравсоцразвития № 624н.

Необходимо отметить, что действующий Приказ Минздравсоцразвития № 502н несколько видоизменил условия работы врачебной комиссии по продлению листков нетрудоспособности. Предыдущим Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 сентября 2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 513н) к функциям врачебной комиссии было отнесено продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней.

Участие Врачебной комиссии в проведении медицинских осмотров

В соответствии с п. 5 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.02.2011 г. № 302н «Об утверждении вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах или на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 302н) врачебная комиссия медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию, осуществляет предварительный (при приеме на работу) и периодический осмотр работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение осмотров в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения определенных заболеваний. На основе результатов данных осмотров принимается решение о наличии противопоказаний к допуску к работам. Так, основаниями для недопуска к выполнению данных работ могут являться следующие противопоказания: тяжелые заболевания нервной систем, алкоголизм, наркомания, злокачественные новообразования любой локализации, беременность, период лактации и др.

Определение профессиональной пригодности

Согласно ст. 24 Закона об основах охраны здоровья граждан, работник может быть признан врачебной комиссией постоянно или временно непригодным к выполнению отдельных видов работ по состоянию здоровья на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности. Экспертиза профессиональной пригодности также проводится врачебной комиссией. Перечень видов работ устанавливается, например, следующими нормативно-правовыми актами:

• Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 (ред. от 23.09.2002) «О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вместе с «Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности»)
• Постановление Правительства РФ от 01.03.1997 № 233 «О Перечне медицинских противопоказаний и Перечне должностей, на которые распространяются данные противопоказания, а также о Требованиях к проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии»
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2011 № 989н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, порядка получения и формы справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.10.2011 № 22016)
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.12.2005 № 796 «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой» и др.

Оказание высокотехнологической медицинской помощи

Не менее важным направлением деятельности является проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в уполномоченный орган по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерства здравоохранения и социального развития РФ. При этом, данная функция осуществляется путем применения специализированной информационной системы, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 декабря 2011 г. № 1689н.

Рассмотрение жалоб и обращений

К числу функций врачебной комиссии относится также рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации.

Анализ заболеваемости

Анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями также входит в перечень функций врачебной комиссии, предусмотренного Приказом Минздравсоцразвития № 502н.

Взаимодействие

К функциям врачебной комиссии, согласно Приказу Минздравсоцразвития № 502н, относится также взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования РФ, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медицинскими организациями. Стоит отметить, что ранее действовавшим Приказом Минздравсоцразвития № 513н перечень организаций дополнялся также учреждениями социальной защиты населения.

Функции врачебной комиссии в области выдачи направлений и медицинских заключений

Выдачу направлений и медицинских заключений Приказ Минздравсоцразвития № 502н также относит к функциям врачебной комиссии. При этом Приказ Минздравсоцразвития относит к функциям врачебной комиссии следующие направления деятельности в данной сфере:

• вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами РФ и субъектов РФ, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
• выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 240;
• осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. № 3. В данный перечень тяжелых заболеваний входят некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (туберкулез органов дыхания, туберкулез других систем и органов, ВИЧ), злокачественные новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (тяжелые формы сахарного диабета, тяжелые формы болезней щитовидной железы), болезни глаз, сопровождающиеся полной слепотой, и др. ;
• проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
• выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
• вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред.

В соответствии со ст. 47 Закона об основах охраны здоровья граждан изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только на основании заключения врачебной комиссии о том, что здоровью донора не будет причинен значительный ущерб. Заключение врачебной комиссии оформляется в виде протокола.

Данный перечень функций врачебной комиссии не является исчерпывающим, иные функции, согласно Приказу Минздравсоцразвития № 502н, предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Необходимо отметить, что предыдущим Приказом Минздравсоцразвития № 513н данный перечень нормативно-правовых актов дополнялся федеральными конституционными законами.