Дефекты диагностики

Конституция Российской Федерации в ст. 41 закрепляет право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ оказание качественной и доступной медицинской помощи населению провозглашается в качестве одной из важнейших задач.

Тем не менее, в последнее время пациенты или их родственники все чаще обращаются в суд с требованиями о возмещении вреда жизни и здоровью, причиненного вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Одной из распространенных первопричин неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи являются изначальные дефекты диагностики заболеваний и состояний пациента. Что же такое дефекты диагностики и имеет ли право пациент в подобных случаях обратиться в суд?

Что же такое дефекты диагностики при оказании медицинской помощи?

В действующем законодательстве в области здравоохранения отсутствуют легальные определения таких терминов, как: «дефекты диагностики», «дефекты оказания медицинской помощи». В ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) содержится дефиниция лишь категории «диагностика», которая рассматривается как комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Диагностика является одной из составляющих медицинской услуги, наряду с профилактикой, лечением и медицинской реабилитацией, что вытекает из определения медицинской услуги, которое содержится также в ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан. Медицинская услуга рассматривается как комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Под дефектом же понимают, как известно, какой-либо изъян, недостаток, недочет.

Классификация дефектов диагностики

Дефекты диагностики могут быть крайне разнообразны. Согласно классификации, разработанной И.В. Тимофеевым в 1999 г., принято выделять следующие основные виды дефектов диагностики:

• Не распознано основное заболевание;
• Не распознаны одно или все фоновые заболевания;
• Не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение;
• Не распознано сопутствующее заболевание;
• Поздняя диагностика основного заболевания;
• Поздняя диагностика одного или всех сочетанных, или фоновых заболеваний;
• Поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения;
• Неблагоприятные последствия диагностических мероприятий и др.

Правовая оценка дефектов и недостатков медицинской помощи

Термин «дефекты диагностики» необходимо соотносить прежде всего с понятием «недостатки оказания медицинской помощи», «недостатки медицинской услуги». Согласно Закону РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», (далее – Закон о защите прав потребителей) недостаток услуги есть несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора. Таким образом, недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности в действиях или бездействиях медицинской организации, что зачастую приводит к причинению пациенту неправомерного вреда, который подлежит возмещению в соответствии с Гражданским кодексом РФ.

Одним из критериев недостатка медицинской услуги является оценка ее качества. Не качественность медицинской услуги нередко приводит к выявлению недостатков в ее оказании, однако, немаловажную роль играет правовая оценка качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи

Закон об основах охраны здоровья граждан в ст. 2 рассматривает качество медицинской помощи как совокупность следующих характеристик:

• Своевременность оказания медицинской помощи;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
• Степень достижения запланированного результата.

Необходимо отметить, что определение качества медицинской помощи, данное законодателем, вряд ли стоит считать полным, оно также, как представляется автору, имеет изъян, недостаток в содержании. Отметим, по крайней мере, один из самых ярких: в определении говорится лишь о правильности выбора метода профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, но ничего не сказано о правильности исполнения этого метода. Даже некомпетентному в сфере медицины человеку не может не быть очевидным, что фактически оказанное лечение является одним из важнейших компонентов итоговой характеристики оказанной медицинской помощи.

В связи с вышесказанным, при оценке качества оказанной медицинский услуги стоит скорее исходить из положений базового законодательства (Гражданского кодекса РФ, Закона о защите прав потребителей, пр.), согласно которому качество услуги должно соответствовать цели, ради которой такая услуга обычно оказывается. Целью оказания медицинской услуги согласно Закону, об основах охраны здоровья граждан является устранение или облегчение проявлений заболевания (заболеваний) либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Причины дефектов диагностики

В то же время дефект оказания медицинской помощи далеко не всегда свидетельствует о противоправности действий (бездействий) медицинской организации, поскольку их возникновение далеко не всегда связано с субъективными факторами, к которым относятся, например: невнимательное отношение к пациенту; недостаточная квалификация медицинского работника; невыполнение требований, касающихся оказания медицинской услуги, которые, определены, например, стандартами оказания медицинской помощи. В случае невыполнения требований определенного стандарта медицинской помощи, утвержденного соответствующим приказом Минздрава РФ, оказанная медицинская услуга может быть признана ненадлежащего качества по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения, и др.

Дефекты диагностики могут быть вызваны и определенными объективными причинами. Согласно классификации, разработанной И.В. Тимофеевым, к объективным причинам возникновения дефектов оказания медицинской помощи относятся:

• Сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (раненого, пострадавшего);
• Молниеносная форма или атипичное течение болезни (осложнения);
• Отсутствие необходимых средств диагностики;
• Алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего);
• Ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного (раненого) при невозможности применения других методов;
• Кратковременность пребывания больного (раненого) в лечебном учреждении;
• Перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными) и др.

В том случае, если причинами дефектов диагностики становятся объективные факторы, не зависящие от медицинской организации, а медицинский риск при оказании медицинской услуги является обоснованным, оснований для наступления ответственности медицинской организации (медицинского работника) нет, поскольку услуга в подобных случаях будет оказана качественно, а вред будет являться правомерным. Дефекты оказания медицинской помощи в таких случаях не будут являться недостатками медицинской услуги.

Врачебные ошибки

В то же время хочется обратить внимание на то, что нередко пациенты или их родственники обращаются в суд с требованиями о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, вследствие, произошедшей, по их мнению, врачебной ошибки. Тем не менее в действующем законодательстве отсутствует дефиниция термина «врачебная ошибка», нет единства мнений и в научной среде. Однако, наиболее устоявшимся является определение, предложенное профессором И.В. Давыдовским еще в 1941 году, согласно которому врачебная ошибка - это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания, определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества. Похожей точки зрения придерживаются И.Ф. Огарков, Ю.Д. Сергеев и другие заслуженные юристы в области медицинского права. Следовательно, врачебные ошибки необходимо рассматривать именно как без виновные недостатки оказания медицинской помощи.

Совершенно иной подход к определению категории «врачебная ошибка» прослеживается в последнее время в ряде законопроектов. Так, Проект Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в ст. 92 определял врачебную ошибку как допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников. Однако в окончательной редакции Закона данное определение отсутствует, что связано, по-видимому, с широкими дискуссиями, которые были им вызваны.

Проект Федерального Закона об обязательном страховании медицинских работников при оказании медицинской помощи вводит определение врачебной ошибки, в соответствии с которым врачебная ошибка – это действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие ее медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и ее медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. На текущий момент времени указанный выше законопроект по-прежнему находится на стадии разработки и нормативной силы не имеет, поэтому в данной статье термин «врачебная ошибка» рассматривается в ином контексте.

Врачебные ошибки содержат в себе определенные дефекты медицинской помощи, недостатки медицинской услуги, которые вызваны объективными факторами, но часто допускаются в условиях необоснованного медицинского риска. Наиболее существенным отличием врачебных ошибок от прочих недостатков медицинской помощи является отсутствие вины медицинской организации (медицинского работника) в их возникновении. Таким образом, понятие «дефект оказания медицинской помощи» является более широким по содержанию, чем недостатки медицинской помощи, и вбирает его в себя. Врачебные ошибки необходимо рассматривать как часть недостатков: часть возможных недостатков при оказании медицинской помощи, но не содержащая в себе элементов вины.

Как защитить свои права в случае возникновения дефектов диагностики?

Статья 19 Закона об основах охраны здоровья граждан относит к правам пациента «возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании пациенту медицинской помощи». В ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ предусматривается, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

С точки зрения действующего законодательства дефекты диагностики наказуемы в том случае, если они наступили вследствие неправомерных действий медицинских работников, сопровождаются причинением неправомерного вреда и повлекли за собой негативные последствия для жизни и (или) здоровья пациента. Последние могут рассматриваться как правонарушения в соответствии с ГК РФ, а с позиций УК РФ - как неосторожные преступления.

Уголовная ответственность медицинских работников

Лечащий врач, иные медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за причинение вреда здоровью пациента вследствие допущенных дефектов при оказании медицинской помощи, в частности дефектов диагностики. Примерами статей, по которым может быть квалифицировано данное преступление являются: ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти лицу вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и др.

Основаниями для наступления уголовной ответственности медицинского работника являются наступление вредных последствий, явившихся следствием деяния медицинского работника при наличии ошибки мысли, при условии установления недостатка знаний, опыта, порожденных медицинским невежеством, невнимательностью и небрежностью, а также наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и негативными последствиями для здоровья пациента или смерти пациента.

Профессиональное преступление, совершенное медицинским работником при исполнении своих профессиональных обязанностей – это нарушение медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшее по неосторожности причинение пациенту (пациентам) тяжкого вреда здоровью или смерть.

Гражданско-правовая ответственность

Граждане, чьи права на качественную, надлежащую медицинскую помощь вследствие дефектов диагностики нарушены, граждане, здоровью и жизни которых причинен вред, вправе также обратиться в суд с требованиями о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба (ст. ст. 1064-1101 ГК РФ, ст. ст. 14-17 Закона о защите прав потребителей). Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии. Размер компенсации морального вреда не поддается точной оценке и во многом зависит от усмотрения судьи.