Травма позвоночника и спинного мозга

Травма позвоночника и спинного мозга относится к категории тяжелых повреждений, которые в большинстве случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности или смерти. Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга связано с промышленным, сельскохозяйственным и транспортным травматизмом. В 1/3 из них причиной травмы является падение с высоты (с крыши дома или строительных лесов, с дерева, воза и т. д.), а у 1/4. больных травма возникает вследствие придавливания большой тяжестью - автомашиной при ремонте, сельскохозяйственными орудиями, при обвале в шахтах и т. д. Около 15% всех закрытых повреждений позвоночника возникают при транспортной травме (падение с мотоцикла, автомобильные катастрофы, травмы на железной дороге) и в 10 % случаев - при нырянии на мелководье. Распространенность этой тяжелой патологии, высокая летальность при ней свидетельствуют о ее социальной и народнохозяйственной значимости, необходимости постоянных поисков рациональных методов терапии уже на догоспитальном этапе. Наиболее часто встречающимся механизмом закрытой травмы позвоночника является чрезмерное сгибание в его наиболее подвижных отделах. Воздействие травмирующего фактора, превышающее максимально возможный объем физиологического сгибания, приводит к повреждению костных структур позвоночника. Все острые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на открытые (с нарушением целости кожи в месте травмы) и закрытые (без нарушения целости).

К открытым повреждениям позвоночника и спинного мозга относятся огнестрельные и колото-резаные ранения, которые, в свою очередь, подразделяются на проникающие, когда кожная рана сообщается с субдуральным пространством, и непроникающие, когда такого сообщения нет. Очевидно, что опасность инфицирования спинного мозга и его оболочек при проникающих повреждениях особенно велика. При закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга различают повреждения без нарушения функции спинного мозга, а также повреждения с нарушением функции спинного мозга и повреждения спинного мозга и его корешков без травмы позвоночника.

По характеру повреждений различных анатомических образований позвоночника выделяются повреждения связочного и связочно-суставного аппарата с вывихами и подвывихами позвонков, повреждениями межпозвоночных дисков и их смещениями, повреждения тел позвонков в виде трещин, переломов (компрессионных, оскольчатых и поперечных), переломы дужек, суставных, поперечных и остистых отростков, комбинированные переломы тел и дужек со смещением отломков и без их смещения.

Различают повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, спинного мозга и конского хвоста. Кроме того, при любом повреждении позвоночника и спинного мозга больные должны подразделяться в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга. При этом выделяют больных с полным нарушением проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости и с отсутствием таких нарушений.

Особую группу составляют тяжелобольные с комбинированными повреждениями позвоночника, спинного мозга и внутренних органов грудной и брюшной полостей, внутренними и наружными кровотечениями, скелетной и черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния таких больных и серьезность прогноза определяются не только степенью тяжести спинальной травмы, но и серьезностью сопутствующих ей повреждений: тяжестью кровотечения, травматического шока, черепно-мозговой травмы. Комплекс патофизиологических изменений в организме, наступающий в результате повреждения спинного мозга и получивший название травматической болезни спинного мозга, делится на 4 периода:

• острый период - продолжительность 2 - 3 сут, характеризуется типичной клинической картиной при травме различной степени ввиду развития спинального шока;
• ранний период - проявляется синдромом нарушения проводимости спинного мозга вследствие его анатомического повреждения и длится 2-3 нед;
• промежуточный период - длительностью до 2 - 3 мес, с клиникой исчезновения явлений спинального шока и выявлением истинного характера повреждения спинного мозга;
• поздний период - начинается с 3 - 4-го месяца и продолжается неопределенно долго. Характеризуется очень медленным восстановлением функций спинного мозга, его автоматизма ниже уровня поражения.

На догоспитальном этапе врач скорой помощи в основном имеет дело с больными, находящимися в остром периоде травматической болезни спинного мозга,обусловленном развитием спинального шока.

Понятие "спинальный шок" было введено в 40-х годах XIX столетия Маршаллом Холлом и означает торможение функций спинного мозга ниже уровня его поражения. Спинальный шок (по современным представлениям) - особое состояние спинного мозга, когда длительное и чрезмерное его раздражение приводит к утомлению и истощению нервных клеток с последующим развитием охранительного торможения в них. Одновременно развивается и парабиоз проводников.

Клинически это выражается в нарушении проводниковой и рефлекторной деятельности спинного мозга ниже места повреждения в виде парезов, параплегии, анестезий и гипестезий, расстройств функций тазовых органов. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести и уровня травмы спинного мозга.

В среднем спинальный шок длится от нескольких дней до 2 - 8 нед. Однако при наличии в области травмы раздражителей (гематомы, костные отломки, инородные тела и т. д.) явления спинального шока могут поддерживаться в продолжение многих месяцев и даже лет.

Перечисленные очаги раздражения поддерживают состояние запредельного торможения дистального отдела  от места повреждения участка спинного мозга, что и обуславливает длительность спинального шока. Под влиянием длительного и сильного раздражителя парабиоз может переходить в необратимое состояние со стойкой потерей возбудимости и гибелью элементов спинного мозга.

Клинически наиболее тяжелый и продолжительный шок наблюдается при полном анатомическом перерыве спинного мозга и характеризуется резким снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей, исчезновением симпатических вегетативных рефлексов, нарушением функций тазовых органов.

Изменения функционального состояния поврежденного спинного мозга приводят к расстройству работы многих внутренних органов и систем. Нарушение функции того или иного внутреннего органа при спинальной травме зависит от нарушения соответствующей сегментарной иннервации. Поражение спинного мозга влечет за собой, в первую очередь, изменение функций внутренних анализаторов. Повреждаются как проводящие пути, несущие импульсы к головному мозгу, так и пути, по которым осуществляется регулирующее влияние коры головного мозга, что в значительной мере сказывается на функциях внутренних органов.

При травме позвоночника и спинного мозга прежде всего страдает сердечно-сосудистая система. Спинной мозг представляет собой важнейшее звено регуляции гемодинамики. Поражение структур спинного мозга вызывает значительные функциональные расстройства, что часто приводит к нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, а иногда и ее декомпенсации. Наибольшие изменения сердечной деятельности наблюдаются при травме в нижнем шейном и верхнем грудном отделах спинного мозга и выражаются в виде нарушений сердечного ритма, признаков перегрузки левого желудочка, дистрофических изменений в миокарде, а иногда и повреждений сердечной мышцы. Характерно, что нарушения сердечной деятельности развиваются уже в первые часы после травмы и продолжают прогрессировать в дальнейшем.

Значительные изменения при спинальной травме претерпевает и сосудистый тонус. При повреждениях позвоночника и спинного мозга, сопровождающихся развитием спинального шока, периферический сосудистый тонус понижается в 1,5 - 2 раза по отношению к должному. Падение периферического сосудистого тонуса вследствие нарушения иннервации сосудов приводит к увеличению емкости сосудистого русла, перераспределению крови на периферию и несоответствию сниженного ОЦК увеличившейся емкости сосудистого русла. Это обстоятельство еще больше усиливает расстройства кровообращения.

Расстройства дыхания при повреждении позвоночника и спинного мозга по механизму их возникновения могут развиваться по двум типам: центральному и периферическому. Чем выше уровень травмы, тем более глубоки нарушения дыхания. При высокой травме, особенно в шейном отделе, возможен восходящий отек спинного мозга, приводящий к компрессии жизненно важных центров, ответственных за дыхание, последующей гиповентиляции, гипоксии и гиперкапнии, т. е. к нарушению дыхания по центральному типу.

Дыхательная недостаточность, развивающаяся по периферическому типу, наблюдается при травме позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся нарушением иннервации межреберных мышц, множественными переломами ребер, гемо-пневмотораксом, значительным угнетением кашлевого рефлекса, и обусловлена нарушением дренажной функции бронхов и обструкцией дыхательных путей.

Описанные типы нарушения дыхания взаимосвязаны между собой и могут усугубляться один другим. Так, нарушения дренажной функции бронхов при периферическом типе дыхательной недостаточности приводят к развитию гиповентиляции, гипоксии и гиперкапнии, которые увеличивают сосудистую проницаемость и этим усиливают отек спинного мозга, компрессию дыхательного и диафрагмального центров. В результате функция внешнего дыхания угнетается в еще большей степени. При травме позвоночника и спинного мозга отмечаются значительные изменения в функционировании и других внутренних органов. Многочисленные клинические и лабораторные исследования говорят о нарушениях моторики желудка, кишечника, функций пожделудочной железы, надпочечников, своеобразных цирротических изменениях в печени, множественных кровоизлияниях и острых язвах желудка и кишечника, отеке легких и пневмониях.

Диагностика

Спондилография, КТ, МРТ, Миелография, Электронейромиография.

Основные принципы лечения

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации. При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба. При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас.

При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком). Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку. В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим. При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж, тепловые процедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты). Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству. К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение. Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.