Страхи

Повышенная готовность к аффекту страха - характерная особенность детского возраста. В связи с этим разграничить психологические и патологические страхи у детей не всегда легко. Критериями патологических страхов, которые могут быть отнесены к невротическим фобиям или неврозу страха, являются следующие признаки:

Появление необычно сильного страха, явное несоответствие интенсивности страха силе вызвавшего ситуационного действия (количественный аспект).
Несоответствие страха и ситуации, в которой он появился, а также его беспричинность, необычность содержания страха и необычность объекта, вызывающего страх (качественный аспект).
Затяжной характер страха, приводящий к его генерализации и нарушению общего состояния (сна, аппетита, физического самочувствия).
Характерное избегающее поведение.

Поскольку детские страхи приводят к нарушениям поведения и социального взаимодействия, ограничивают активность ребенка и мешают ему вести образ жизни, свойственный данному возрасту, то они могут оказывать сильное воздействие на процессе развития и в ряде случаев могут стать причиной задержки развития. Следует обратить внимание на то, что патологические страхи могут быть проявлением психических расстройств, таких как аффективные, аффективно-бредовые и резидуально органические.

Все виды страхов вызывают изменения на трех уровнях, которые могут иметь разную степень выраженности:

На физиологическом уровне: сюда относятся общеизвестные проявления, сопутствующие страху, такие как учащенное сердцебиение, склонность к потливости, учащение дыхания.
На уровне переживаний: это опасения, переживания ущерба, мысли об уклонении от вызывающих страх ситуаций.
На уровне поведения: это стратегии избегания, такие как бегство, уклонение, уход от ситуаций, а также, так называемые, сигналы безопасности, которые связаны с определенной, провоцирующей страх ситуацией. Под сигналами безопасности понимают объекты и ситуации, которые не позволяют развиться экстремально выраженному страху благодаря наличию средства «Скорой помощи» (телефона, присутствие определенного лица, лекарство и т.п.).

Виды страхов

Фобические страхи – касаются определенных объектов и ситуаций: сюда относятся агорафобия, социальные и моносимптомные фобии (так называемые специфические изолированные фобии).
Флуктуирующие страхи – не связанные с определенными объектами или определенными ситуациями и развивающиеся в форме паники. Сюда относят панические атаки.
Генерализованные страхи – возникают не в форме приступов, а постепенно, и не связаны с определенными ситуациями или объектами. Эта форма страхов называется свободно плавающей тревогой.

Среди причин появления фобий рассматриваются как генетические, так и психосоциальные факторы.

В отношении психологических и семейных факторов подразумевается решающая роль преморбидных особенностей личности (боязнь контактов, склонность к депрессиям, социальная отгороженность), семейные моменты (аналогичные способы поведения у других членов семьи) и процессы подкрепления. Это объяснение дополняется концепцией предрасположенности. Согласно этим представлениям, содержание страхов у пациентов с фобиями объясняется эволюционными процессами. Страхи распространяются на объекты, которые в процессе эволюции ассоциировались с опасностями (например, опасные животные, высота, острые предметы), но не на достижения современной техники. Таким образом, объекты фобических расстройств, в процессе филогенетического развития стали причиной страха и избегания, которые были важны для выживания.

Моносимптомные (специфические) фобии

Эти расстройства появляются уже в раннем детском возрасте и преобладают у девочек. При моносимптомных фобиях страх касается определенных объектов и ситуаций. Особенно часто встречается страх животных (пауков, собак, лошадей), а также типичный страх закрытых пространств (клаустрофобия), больших и многолюдных площадей (агорафобия), страх темноты или определенных ситуаций. Агорафобия будет описана вместе с паническими атаками, как многие исследователи прослеживают связь между ними. Начало специфической фобии развивается тогда, когда ребенок или подросток попадает в такую ситуацию. Поэтому они стремятся по возможности избегать ее. Состояние страха сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (потливость, усиленное мочеиспускание, тахикардия). У подростков выявляются характерные особенности в виде интровертированности, тревожности, пассивности, тесной привязанности к одному из близких. Нередко в семье имеются личности с аналогичными чертами. Следует обратить внимание на характер и стиль семейных отношений (например, гиперпротекция, симбиотические отношения между матерью и ребенком), которые способствуют возникновению тревоги.

Что касается объектов или ситуаций при моносимптомных фобиях, то их существует множество; часто встречаются фобии высоты, страх темноты, полета, зубного врача, страх получить травму, страх перед определенными болезнями. Раньше моносимптомные фобии получали название по объекту или ситуации. Сейчас несколько отходят от этого принципа, и эти названия используются лишь для описания расстройства.

Ночные страхи

Эти расстройства возникают преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Обычно они являются следствием эмоциональных трудностей и представляют собой состояния выраженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания во время ночного сна. Нередко они сопровождаются снохождениями и обманами восприятия. Ночные страхи в два раза чаще встречаются у мальчиков. Они длятся 15-20 минут, сменяясь сном, и склонны к повторению. Ребенок при ночном страхе двигательно беспокоен, кричит, плачет. Мимика выражает сильный страх. Отдельные высказывания отражают устрашающие сновидения или галлюцинации. Часто ребенок зовет мать, но, как правило, не узнает ее и не отвечает на ее расспросы. Нередко ребенок садится в постели и совершает автоматизированные движения (одеваются, раздеваются, умываются и т.п.). Попытки разбудить – безуспешны, а ребенок ничего из происшедшего не помнит.

Особое место занимают пароксизмальные ночные страхи. Их особенностью является определенное время возникновения, чаще спустя 2 часа после засыпания. Они склонны к повторению через правильные промежутки времени, стереотипны в проявлениях, сочетаются с однообразными автоматизированными движениями, действиями и отрывочными бессвязными высказываниями. Ребенок может видеть устрашающие галлюцинации, например, в виде «мохнатого чудовища», «огня». Его взгляд фиксирован, движения однообразные – поглаживание, перебирание постельного белья, встряхивание. Иногда может быть испускание мочи и дефекация. Возникновение этих состояний имеет органическую природу преимущественно при так называемой височной эпилепсии. Однако эпизоды могут встречаться при резидуальных органических состояниях.

Социальные фобии

Социальные фобии являются частыми проявлением тревожных расстройств в подростковом возрасте. Эта направленность тревоги и страхов обусловлена возрастанием значимости социальных ситуаций для подростков. Часто они сосредотачиваются вокруг ситуаций экзаменов. Приема пищи или выступлений на публике, контактов с лицами противоположного пола и всех форм поведения в общественных местах. Выделяют экзаменационную фобию, страх болезней, сексуальные фобии (страхи, связанные с сексуальностью), школьные фобии (связанные со страхом разлуки). При этом подростки опасаются, что в этих ситуациях у них появятся головокружение, рвота или их могут высмеять. Страх перед соответствующими ситуациями сочетается с типичными физиологическими проявлениями более или менее выраженной тревогой и уклонением от зрительного контакта.

Часто пациенты не в состоянии отличать эти соматические проявления от провоцирующих ситуаций. Нередко они считают соматические проявления первичной проблемой. Симптоматика может нарастать вплоть до регулярных панических атак. По причине избегания соответствующих ситуаций эти пациенты все больше изолируются и часто теряют контакт со сверстниками или перестают заниматься деятельностью, характерной для этого возраста. У подростка формируются такие личностные особенности, как замкнутость, робость, низкая самооценка, озабоченность перед возникновением несостоятельности и боязнь критики.

Страх разлуки и школьная фобия

Они являются состояниями, возникающими при реальной или воображаемой угрозе расставания ребенка с лицами из его ближайшего окружения. В грудном и дошкольном возрасте выраженный до определенной степени страх разлуки рассматривают как нормальное поведение ребенка. Патологическим его считают в тех случаях, когда он чрезмерно интенсивен и длителен (дольше 4-х недель), мешает нормальному поведению и (или) возникает в том периоде, когда обычно уже должен быть преодолен, например у подростков. Особой формой страха разлуки является школьная фобия, которая может, при соответствующей предрасположенности и тревожности у детей, протекать с несколькими возрастными пиками: первый пик частоты приходится на возраст посещения детского сада, второй – на начало школьного обучения и третий – подростковый возраст, когда становится актуальным отделение от родителей. В указанные периоды возникают характерные ситуации разлуки, в которых некоторые дети или подростки оказываются недостаточно зрелыми из-за чрезмерно тесной привязанности к первичному значимому для них лицу (чаще матери) или в связи с задержкой развития.

Беспокойство ребенка по поводу значимого для него лица, разлуки с ним, внешне может проявляться разными способами. К ним относятся печаль и уход в себя, а с другой стороны – чрезмерные проявления страха, приступы ярости, крика и стремление удерживать рядом с собой лицо, к которому ребенок испытывает привязанность.

Подростки со школьной фобией, как правило, не имеют проблем с успеваемостью и обладают хорошими способностями. При детальном расспросе у них не выявляется также страха перед какими-либо предметами или ситуациями в школе. Но чем более длителен отказ от посещения школы, тем более выраженными становятся вторичные проблемы.

У ребенка или подростка, часто и без того склонного к депрессии, нарастает социальная изоляция, появляются отставание в школе и вторичные опасения при возвращении в школу. Многие дети боятся, что товарищи по классу будут считать их больными или прогульщиками и лентяями. Таким образом, возникает порочный круг, который не могут разорвать ни пациенты, ни семья. Так как с синдромом страха разлуки тесно связаны соматические симптомы, то чаще всего детьми предъявляются соматические жалобы (головокружение по утрам, головные боли, боли в животе), возникающие перед посещением школы, а во время каникул они отсутствуют. Опасение по поводу соматического заболевания разделяют как подростки, так и родители. После исключения органического фактора остается трудным признание психогенного характера расстройства. В редких случаях дети и подростки сначала говорят о своей боязни идти в школу, поэтому нередко первым, к кому приводят на консультацию подростка со школьной фобией, бывает педиатр.

Следует помнить, что вследствие соматизации переживаний школьная фобия имеет сходство с органическими заболеваниями. Также должна сохраняться настороженность в отношении депрессивных состояний (которые часто сопровождаются тревогой) и шизофренией, при которой может возникнуть уклонение от посещения школы в связи с бредом, сопровождающимся интенсивными страхами.

Панические атаки и агорафобия

Приступы страха и агорафобия обычно появляются в возрасте от 20 до 30 лет. Но примерно в 10% случаев они возникают в возрасте до 16 лет. Оба расстройства имеют выраженную тенденцию к хроническому течению. Эти расстройства имеют для пациентов глубокие социальные последствия, так как приводят к избегающему поведению и меняют весь образ жизни, свойственный сверстникам, а также формируют риск развития алкогольной и медикаментозной зависимости.

В отличие от фобических синдромов у пациентов с паническими приступами не установлена предрасполагающая конституциональная и преморбидная готовность к возникновению страха. Установлено, что роль психологических факторов в патогенезе панических атак вторична. Эти приступы возникают по механизму обратной связи между соматическими симптомами и выраженного страха и приводят к образованию условного рефлекса на соматические пусковые факторы. Это объясняет эффективность лечения таких расстройств антидепрессантами и транквилизаторами в отличие от моносимптомных фобий.

Главный признак панических атак (приступов страха) – тяжелые рецидивирующие приступы паники, возникающие внезапно и не связанные с какой – либо специфической ситуацией или особыми обстоятельствами, поэтому их невозможно предвидеть. Симптомы этого состояния переживаются пациентом крайне тягостно, они имеют большое сходство с появлениями некоторых опасных для жизни соматических болезней, например, болезни сердца. В описаниях приводятся следующий перечень таких симптомов: нехватка воздуха, или чувство стеснения в груди, оцепенение, неуверенность, чувство бессилия, сердцебиения, или тахикардия, дрожь, или тремор, потливость.

Длительность приступов паники составляет, как правило, несколько минут. Хотя наступление приступа пациент предвидеть не может, исследованиями показано, что страх у пациента вызывают или поддерживают соматические раздражители так, что сердцебиения и нехватка воздуха связываются с угрозой для жизни. Некоторые пациенты связывают наступление приступа с определенными ситуациями и начинают их избегать (например, езды в автобусе или пребывания в местах большого скопления людей).

Агорафобией традиционно обозначают страх перед большими, широкими площадями. В настоящее время предлагают этот термин использовать как собирательное понятие, как страх перед обществом и скоплением людей во многих, очень разных местах. Это расстройство создает ограничения в повседневной жизни, так как пациенты часто опасаются, что могут потерять сознание. Оказавшись в толпе, они начинают искать пути бегства, что на время их успокаивает. Таким образом, существенным фактором развития агорафобии является настоящее или предстоящее ограничение свободы передвижения или отсутствие путей выхода из соответствующей ситуации.

Замечено, что агорафобия может сочетаться с другими феноменами страха, такими как навязчивости или социофобии. Также, в отличие от панических атак, агорафобия может вызываться психотравмирующими событиями. Такими событиями могут являться, например, болезни, операции, трудности в семейном окружении. Правда, пациенты часто не могут вспомнить острую ситуацию, спровоцировавшую расстройство.

Генерализованные тревожные расстройства:

Главной особенностью этого расстройства является не связанная с определенной ситуацией тревога, которая, в отличие от панических атак, не возникает внезапно, а существует как продолжительное фоновое состояние. Оно сопровождается разнообразными соматическими жалобами, свойственными тревожным состояниям. Эти пациенты испытывают опасения и озабоченность по поводу будущего, которая может быть привязана, например, к денежным проблемам. Они могут выражаться как предчувствия несчастья, своей болезни или родственников или как ощущения себя на грани конца. Характерными чертами являются неспособность расслабиться и физическое беспокойство, которые сопровождаются головными болями, напряжением и тремором.

При генерализованном страхе установлена выраженная преморбидная и семейная готовность к возникновению тревоги. Нередко оно возникает вместе с депрессивным настроением, имеет волнообразную динамику и хроническое течение. Относительно спокойные периоды отсутствия тревоги нередко чередуются периодами учащения тревожных состояний.