Остеопороз

Остеопоро́з — системное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Симптомы остеопороза

Симптомом остеопороза является острая интенсивная боль в пораженном отделе позвоночника, связанная с компрессией тел одного или нескольких позвонков, резко ограничивает объем движений и вызывает мучительные страдания, порой обусловливая у больных тяжелую депрессию.

Для остеопороза характерны мелкие костные микропереломы с раздражением периоста и выраженным болевым синдромом, переломы ребер, сопровождающиеся болью в грудной клетке, переломы шейки бедра и лучевой кости. При развитии асептического некроза головок бедренных костей, характерных для остеопороза, у больных возникает походка, которая носит название "утиная".

Причины остеопороза.

Остеопороз возникает под влиянием множества факторов. Важную роль в этом играют генетические и расовые особенности, обусловливающие нормальное развитие костной массы, которая достигает пика к 20-30 годам жизни, и физическая активность, положительно влияющая на эту исходную массу и тормозящая разрушение костной ткани (резорбцию).

Белая раса, светлые волосы, низкая масса тела, наличие переломов у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры) повышают риск развития остеопороза. Основными причинами остеопороза являются: снижение содержания эстрогенов, особенно у женщин после менопаузы, однообразное, обедненное кальцием, обогащенное белками или фитином питание, гормональные нарушения и особенно – изменение сосудов костей, обусловливающее недостаточное кровоснабжение костного мозга.

В зависимости от причины и механизма развития различают следующие формы остеопороза:

Первичный остеопороз:

• Постменопаузальный (составляет 85% общего количества случаев первичного остеопороза),
• Сенильный (старческий),
• Идиопатический (у лиц среднего воззраста),
• Ювенильный.

Вторичный остеопороз:

• Эндокринный,
• При психосоматических заболеваниях,
• При нарушениях питания,
• Ятрогенный, возникающий после химиотерапии, облучения, терапии стероидами,
• Врожденный,
• Иммобилизационный.

Диагностика остеопороза

Основными методы диагностики осстеопороза являются:

• рентгенография костей;
• остеоденситометрия (определение минеральной плотности кости - МПК);
• определение содержания ионов кальция и фосфат-ионов, а также остеокальцина (маркер костного образования) в сыворотке крови;* определение содержания оксипролина (маркер резорбции костной ткани) в моче.

Факторы риска остеопороза.

Необходимо учитывать семейный анамнез остеопороза: имели ли бабушки или дедушки в определенном возрасте характерные для остеопороза переломы, низкий рост – 140-150 см и массу тела менее 58 кг. Фактором риска являются и вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни. Имеет значение и питание – нерегулярное употребление молочных и рыбных продуктов приводит к недостаточному поступлению в организм кальция. Высока вероятность развития остеопороза у людей с хроническими заболеваниями (сахарный диабет I типа, болезнь Бехтерева, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит), а также у тех, у кого пониженная кислотность желудочного сока. У женщин дополнительным фактором риска является ранняя менопауза и позднее менархе. К группе риска относятся также лица, принимающие некоторые лекарственные препараты: глюкокортикоидные или тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, некоторые антибиотики, антациды. Эти препараты влияют на усвоение в организме кальция.

Профилактика остеопороза.

Профилактика остеопороза и переломов состоит в употреблении адекватного количества кальция и витамина Д, регулярном выполнении физических упражнений, борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем, проведении гормонзаместительной терапии в постменопаузальный период, а также в предотвращении падений и создании приспособлений, защищающих бедренные кости у лиц пожилого возраста.

Все женщины в постменопаузе должны проходить осмотр врача с целью оценки необходимости проведения гормонзаместительной терапии. Несмотря на споры в отношении целесообразности проведения и побочных эффектов гормонзаместительной терапии, она по-прежнему является "золотым стандартом" профилактики остеопороза.

Осторожность и воздержанность – ваши союзники! Ограничьте курение, употребление алкоголя и кофе. При сидячей работе делайте раз в час 10-минутную гимнастику. Чтобы избежать падений, носите удобную обувь без каблуков, держитесь за перила, ограничьте перемещения, когда на улице сыро и скользко.

Остеопорозу более подвержена губчатая кость тел позвонков, запястья и шейки бедренной кости, поэтому чаще всего именно в этих местах и возникают переломы. Скорость снижения костной массы зависит от разных факторов – врожденных генетических особенностей, наличия эндокринных или желудочно-кишечных заболеваний, питания и многих других.

Остеопороз у женщин.

У женщин снижение плотности кости стимулирует менопауза: в этот период почти у 50% женщин возникает остеопороз. Это объясняется тем, что регуляция обмена кальция определенным образом связана с женскими половыми гормонами, выработка которых с наступлением менопаузы уменьшается. Особенно высок риск развития остеопороза при ранней менопаузе. У мужчин нет такой четко прослеживаемой связи с гормональной регуляцией, но все-таки процесс старения приводит к снижению плотности костной массы и у мужчин, и у женщин. Практически у 80% людей старше 75 лет наблюдается так называемый возрастной остеопороз.

Остеопороз и переломы.

Остеопороз – это определенное состояние организма. Если плотность кости находится в пределах допустимых значений, то человек может даже не знать об этом. Проблемы начинаются тогда, когда возникают переломы. К сожалению, при переломе шейки бедра, согласно данным мировой статистики, 20% людей умирают от осложнений, даже несмотря на своевременную помощь и правильное лечение. Поэтому очень важно вовремя определить степень риска и своевременно заняться профилактикой остеопороза.

Диагностика остеопороза.

Методы диагностики остеопороза:

• клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией);
• лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;
• биохимические методы;
• исследование биоптата.

Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями. В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе — 1 см и более. Предложен «Скрининговый тест для оценки риска остеопороза».

Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более. Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.

Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью. Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:

• кальций-фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;
• маркеры формирования и резорбции костной ткани. К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровней кальцитонина, паратгормона, витамина D. Ко вторым: щелочную фосфатазу (остеокальцин), кислую фосфатазу, оксипролин и др. «Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике. Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.

Лечение остеопороза.

Диета

В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:

1. Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200—1500 мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза.
   
   Медикаментозное лечение
   
   Различают три группы препаратов для терапии остеопороза: 1. Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани. Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина D3 (700—800 ME /сутки).
   
   Флавоновые соединения (например, Остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.
   
   Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию остеокластов и стимулирует остеобласты.
    
2. Средства, угнетающие резорбцию кости. Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога. Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию. Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicines Agency в отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым. Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов). Первое поколение бисфосфонатов — это препараты клодроновой и этидроновой кислот (Этидронат), второе — производные памидроновой, тилудроновой и алендроновой кислот. Средства второго поколения токсичны в меньшей степени, более выражено тормозят резорбцию и влияют на минерализацию кости в меньшей степени. Третья генерация — это Ибандронат и Золедронат, которые еще более выражено подавляют остеокластическую резорбцию. Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.
3. Средства, стимулирующие костеобразование. Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможности остеомаляции при длительной терапии этими препаратами. Соматотропный гормон. Используют ограничено при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания.