Лечение депрессии

Не каждый больной требует госпитализации, зачастую лечение осуществляется амбулаторно. Основными направлениями терапии депрессии являются фармакотерапия, психотерапия и социальная терапия.

Фармакотерапия.

Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны анафранил, мелипрамин, ципрамил, паксил, прозак; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил, пиразидол, которые могут благоприятно воздействовать на тревожный компонент депрессии.

Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показан амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают людиомил, азафен. При плохой переносимости антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил.

В случаях лёгкой и умеренной депрессии можно применять растительные препараты: гиперицин (зверобой), который легче переносится, чем традиционные антидепрессанты, и, тем не менее, при его приёме необходимо принимать в расчёт потенциально опасные взаимодействия с традиционными антидепрессантами и с другими лекарственными препаратами.

В случаях сильного психического и эмоционального расстройства магний быстро выводится через почки из организма, а между тем магний необходим надпочечникам для производства кортизола. Кроме того, магний участвует в синтезе всех известных нейропептидов и обеспечивает активизацию глицина. Показано, что в сочетании с кальцием магний действует как естественный транквилизатор, снимая психоэмоциональное напряжение.

Антидепрессанты имеют сложный химический состав и действуют по-разному. Их приём ослабляет чувство страха, однако чаще всего не отражается на скорости реакции. Популярный антидепрессант «Прозак» (Prozac) предотвращает потерю серотонина; препараты нового поколения оказывают тонизирующее действие на уровень двух и даже трёх нейротрансмиттеров. Все применяемые для лечения депрессии препараты имеют те или иные побочные эффекты, и их использование без назначения врача не рекомендуется. Современные антидепрессанты приводят к ремиссии только в 40—60% (по другим данным — в 60—70%) случаев.

Антидепрессанты не действуют сразу — чаще всего антидепрессивный эффект проявляется по истечении 2—3 недель, в отличие от седативного или стимулирующего. В некоторых случаях он развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата, а иногда через 10—16. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально.

После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4—6 месяцев (а порой и несколько лет), что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период. Кроме того, в некоторых случаях при резком прекращении приёма антидепрессанта возможен синдром отмены.

При терапии антидепрессантами возможна инверсия аффекта (развитие мании или гипомании). Риск инверсии аффекта особенно высок при биполярной депрессии; при униполярной депрессии смена фаз (обычно — развитие гипомании) происходит редко. Для предотвращения инверсии аффекта при биполярной депрессии антидепрессанты назначают в сочетании с нормотимиками.

При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению тревоги, усилению суицидальных тенденций; при назначении седативного препарата — к развитию психомоторной заторможенности (вялости, сонливости) и снижению концентрации внимания.

При отсутствии достаточного антидепрессивного ответа (несмотря на адекватно назначенную терапию), нужно оценить длительность лечения и адекватность дозировок, произвести уточнение диагноза, исключение коморбидных соматических или психических заболеваний. В сомнительных случаях для определения адекватного уровня препарата в крови следует проводить терапевтический мониторинг препарата. Может оказаться необходимым оценить факторы (клинические, социальные и т. п.), препятствующие терапевтической реакции. Существуют данные относительно эффективности таких стратегий, как смена препарата или повышение дозировки, особенно в случае частичного ответа на лечение.

Эффективным может быть комбинирование двух антидепрессантов или стратегия потенцирования (т. е. добавления другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант). Используется потенцирование такими средствами, как препараты лития, противосудорожные препараты, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пиндолол, буспирон, атипичные антипсихотики, модафинил, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, L-триптофан, фолиевая кислота и др. Однако, по данным на 2007 год, по-настоящему доказательными среди этих средств потенцирования были лишь добавление лития и добавление Т3 (трийодтиронина, одного из гормонов щитовидной железы).

Другие методы лечения

При депрессии средней и лёгкой тяжести могут использоваться в качестве средств первого выбора не только психотропные средства, но также и небиологические виды терапии. Например, может использоваться как основной метод психотерапия, без применения психотропных средств. Также психотерапия и фармакотерапия могут применяться в сочетании. При тяжёлой депрессии показаны либо фармакотерапия, либо сочетание фармакотерапии и психотерапии.

Поведенческая психотерапия при депрессии помогает пациентам планировать приятную деятельность, избегать неприятной, болезненной деятельности. Когнитивная психотерапия, которая обычно комбинируется с поведенческими методиками, помогает идентифицировать когнитивные искажения депрессивной природы, мысли, излишне болезненные и пессимистичные, препятствующие потенциально полезной активности. Интерперсональная психотерапия определяет депрессию как медицинское заболевание, сосредоточена на связи между настроением и социальными ситуациями или жизненными обстоятельствами и обучает пациентов социальным навыкам.

Исследования показывают равную эффективность когнитивной и интерперсональной психотерапии в сравнении с фармакотерапией. Когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия способны обеспечивать профилактику рецидивов вне острого периода в качестве поддерживающей терапии. При применении когнитивной терапии у больных депрессией менее вероятны рецидивы расстройства, чем при применении антидепрессантов, и обнаруживается устойчивость к истощению триптофана, предшественника серотонина. С другой стороны, эффективность психоанализа лишь ненамного превышает эффективность медикаментозного плацебо (оба эти вида терапии находятся в зоне эффективности между 30% и 37—38%).

У пациентов с лёгкой и умеренной депрессией психотерапия может быть полезна, в частности, при психосоциальных или межличностных проблемах, внутриличностном конфликте или сопутствующих расстройствах 2-й оси.

По некоторым данным, физические упражнения при лечении депрессии могут быть значительно более эффективны, чем антидепрессанты, а ещё более эффективно применение этих двух методов в совокупности. Отмечалось, однако, что в опубликованных статьях по влиянию упражнений на большое депрессивное расстройство были выявлены методологические слабости. Депрессию также лечат акупунктурой, гипнотерапией, музыкотерапией, арт-терапией, ароматерапией, медитацией, воздействием магнитного поля на мозг пациента (магнитотерапией). Эти сугубо вспомогательные (комплементарные) методы обязательно должны применяться совместно с рациональной фармакотерапией, не заменяя её.

Имеются определённые, хотя и скромные данные об эффективности акупунктуры, применяемой в качестве монотерапии при депрессии (производились сравнительные исследования с амитриптилином, миансерином и плацебо, показавшие не меньшую эффективность этого метода в сравнении с традиционными антидепрессантами). Несмотря на большое количество опубликованных работ в этой области, доказательства эффективности акупунктуры по большей части всё же недостаточны. Тем не менее, доказана высокая безопасность и хорошая переносимость данного метода.

Эффективный метод лечения любых видов депрессии представляет собой светотерапия. Она используется при сезонном аффективном расстройстве в качестве монотерапии, а при несезонных депрессиях желательно использовать этот метод лечения не как монотерапию, но как усиливающее средство, в сочетании с традиционными методами. Длительность лечения — от 30 минут до 1 часа, предпочтительно утром после пробуждения. Кроме искусственного освещения (специальная световая камера), может быть эффективен выход наружу в естественный солнечный свет, при хорошей погоде, благоприятной для наблюдения утреннего восхода солнца. При сезонном аффективном расстройстве лечение необходимо распространить на весь тёмный сезон, чтобы предупредить ухудшение, а при несезонных депрессиях светотерапию следует применять вплоть до достижения ремиссии и продолжать еще по меньшей мере 8—12 недель ежедневно. У пациентов с биполярным аффективным расстройством светотерапия должна использоваться только в сочетании с приёмом нормотимиков.

В случаях затяжной и резистентной депрессии применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). Суть её заключается в том, чтобы вызвать регулируемые судороги, пропуская через мозг электрический ток в течение 1—2 секунд. В результате химических изменений в мозгу выделяются вещества, повышающие настроение. Эта процедура проводится с применением анестезии. Кроме того, чтобы избежать травм, пациент получает средства, расслабляющие мышцы. Обычно назначают 6—10 сеансов. Отрицательные последствия ЭСТ — потеря памяти и ориентации, обычно временная. По результатам исследований, проведённых в 2000-е годы, в некоторых случаях нарушения памяти и когнитивных функций, возникающие вследствие применения ЭСТ, могут стать необратимыми. Сравнение ЭСТ со средневековыми пытками свидетельствует об устойчивости массовых стереотипов. По существующим оценкам, результативность ЭСТ значительно выше в сравнении с результативностью применения антидепрессантов и составляет 90%.

Одним из немедикаментозных способов лечения некоторых видов депрессий (в особенности с элементами апатии является депривация сна. Полная депривация сна (пациент проводит без сна всю ночь и следующий день) эффективна у 60—70% депрессивных пациентов, депривация позднего ночного сна (пациента будят между 1 и 2 часами ночи, и он не спит до конца дня) тоже является эффективным методом лечения и легче переносится. Тем не менее, после депривации сна у большинства пациентов наблюдаются частые рецидивы; у значительного числа пациентов симптоматика депрессии возвращается после установления нормального сна. Поэтому одной терапии бодрствованием зачастую бывает недостаточно; и всё же депривация сна по-прежнему применяется в некоторых странах как стандартный метод лечения депрессии, однако в сочетании с антидепрессантами, литием, терапией ярким светом и пр. Частота развития мании при биполярной депрессии не выше, чем в результате использования антидепрессантов, а риск суицида не повышается.

С конца 1990-х — начала 2000-х исследовались новые подходы в терапии депрессии, такие как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, стимуляция блуждающего нерва, магнитоконвульсивная терапия и глубокая стимуляция мозга. Антидепрессивное действие их по большей части ещё доказано недостаточно, и, тем не менее, эти методы уже используются в некоторых странах: транскраниальная магнитная стимуляция — в Канаде и Израиле, стимуляция блуждающего нерва — в США в качестве дополнительного метода при лечении депрессий.

Существуют данные, показывающие эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в сравнении с ЭСТ, а также эффективность её при комбинации с некоторыми психофармакологическими средствами. Тем не менее, достоверные данные указывают и на то, что эффект этого метода, как правило, кратковременен. Транскраниальная магнитная стимуляция является в целом безопасным и хорошо переносимым методом, однако для неё характерен риск перехода в гипоманию/маниакальные состояния, особенно у пациентов с биполярным аффективным расстройством, и риск манифестации психотической симптоматики.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны. По причине инвазивной природы данного метода его применение необходимо ограничивать исключительными клиническими случаями, когда существует высокая необходимость в таком лечении, а другие вмешательства не дали результата и вероятен клинический эффект.